| Традиционная постоянная электрокардиостимуляция провоцирует ремоделирование левого желудочка. Данные испытания PACE.
Традиционная постоянная электрокардиостимуляция провоцирует ремоделирование левого желудочка. Данные испытания PACE.
Традиционная постоянная электрокардиостимуляция провоцирует ремоделирование левого желудочка. Данные испытания PACE.
В ряде наблюдений отмечено, что стандартная электрокардиостимуляция (ЭКС) с локализацией электрода в области верхушки правого желудочка (ПЖ) может сопровождаться структурным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) и неблагоприятными клиническими исходами, по-видимому, в результате развития диссинхронии сокращения желудочков. Напротив, бивентрикулярная ЭКС не вызывает нарушения систолической функции, которая даже может несколько улучшаться в случае ее исходного снижения. Тем не менее, ЭКС ПЖ часто применяется в реальной практике из-за простоты ее выполнения, относительной стабильности стимуляции и невысокой стоимости, хотя оптимальные режим и место локализации электрода окончательно не установлены.
В небольшом, но хорошо спланированном исследовании PACE (Pacing to Avoid Cardiac Enlargement) сравнивалось влияние бивентрикулярной
и стандартной ЭКС на показатели систолической функции ЛЖ у пациентов с брадикардией и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ.
Методы и ход исследования.
Исследование PACE было проспективным двойным слепым рандомизированным клиническим испытанием, проведенном в 4 центрах Гонконга (Китай) и Куала-Лумпура (Малайзия). Включались пациенты со стандартными показаниями к постоянной ЭКС: синдромом слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярной блокадой (АВБ) высокой степени, имеющими ФВ ЛЖ не менее 45%. Исключались больные с постоянной формой фибрилляции предсердий, острыми коронарными синдромами, операциями реваскуляризации миокарда за предшествующие 3 месяца, предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев и беременностью. Пациенты с не удавшейся имплантацией бивентрикулярного пейсмейкера также исключались из исследования.
Всем участникам имплантировался предсердно-синхронизированный бивентрикулярный (атриобивентрикулярный) кардиостимулятор (InSync III, Medtronic), который можно было программировать на стимуляцию обоих желудочков или только ПЖ. Отведения устройства позиционировались
в ушке правого предсердия, в верхушке ПЖ и в одной из ветвей (обычно заднебоковой или боковой) коронарного синуса. Через 2 суток после успешной имплантации пациенты рандомизировались на бивентрикулярную и ПЖ ЭКС с учетом наличия диастолической дисфункции ЛЖ, оцененной по стандартным критериям допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ). При этом больные с протезом митрального клапана или АВБ считались как имеющие диастолическую дисфункцию ЛЖ.
Все устройства были запрограммированы c поддержанием АВ-синхронизации (режим DDDR) с частотной адаптацией от 60 до 140 в минуту. Для больных с АВБ стимулированный и детектированный АВ-интервалы составляли 130 и 100 мс соответственно. У пациентов с СССУ АВ-интервал после стимулированной предсердной деполяризации программировался на 20 мс меньше, чем после спонтанной предсердной деполяризации. Запрограммированные режимы стимуляции не изменялись на протяжении всего исследования.
Исходное обследование включало электрокардиографию, ЭхоКГ, дистанцию 6-минутной ходьбы, оценку качества
жизни по краткой форме опросника общего здоровья (36-Item Short-Form General Health Survey; SF-36). Повторные исследования выполнялись при контрольных визитах через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Оценка полостей и ФВ ЛЖ проводилась на ультразвуковом аппарате Vivid 7 (General Electric) с записью цифровых изображений ЛЖ из апикальной 4-камерной позиции в трехмерном режиме. Квалифицированные специалисты центральной лаборатории, не осведомленные относительно группы рандомизации, рассматривали ЭхоКГ изображения на автоматическом анализаторе QLAB 7.0 (Philips).
Первичными конечными точками исследования были ФВ ЛЖ и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ через 12 месяцев наблюдения. Вторичные конечные точки – динамика дистанции 6-минутной ходьбы, качества жизни, частота госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью.
Результаты.
С марта 2005 г. по июль 2008 г. рандомизировано 177 пациентов: 89 – в группу бивентрикулярной ЭКС и 88 – в группу ПЖ ЭКС. Клинические характеристики обеих групп участников были сопоставимы: средний возраст – 69 и 68 лет, мужчины – 53% и 56%, длительность QRS – 107 мс, ФВ ЛЖ –
около 62% (все р>0,05). Через 12 месяцев частота успешной стимуляции желудочков составила 98% и 97% соответственно (р=0,95). Двое больных из группы бивентрикулярной ЭКС переведены на ЭКС ПЖ из-за стимуляции диафрагмы (через 1 и 7 месяцев).
По окончании исследования ФВ ЛЖ оказалась значительно ниже в группе ЭКС ПЖ, чем при бивентрикулярной ЭКС (54,8±9,1% против 62,2±7,0%; р<0,001). При этом при стимуляции ПЖ произошло снижение ФВ ЛЖ на 6,7% (р<0,001 от исходного), при бивентрикулярной ЭКС достоверной динамики ФВ ЛЖ не отмечено (+0,3%; р=0,76). Сходные изменения, свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ, отмечены в динамике КСО ЛЖ: увеличение на 7,1 мл (26%) при ЭКС ПЖ (р<0,001 от исходного), тренд к снижению на 1,0 мл при бивентрикулярной ЭКС (р=0,42; разница между группами – 8,1 мл; р<0,001).
В течение 12 месяцев у 8 пациентов (9%) группы ЭКС ПЖ и только у одного больного группы бивентрикулярной ЭКС ФВ ЛЖ снизилась менее 45% (р=0,02). Межгрупповых различий по вторичным конечным точкам не выявлено. Зафиксирован один смертельный исход в группе ЭКС ПЖ (от урогенного сепсиса). В связи с сердечной недостаточностью госпитализировано 6 больных в группе
ЭКС ПЖ и 5 пациентов в группе бивентрикулярной ЭКС (р=0,74).
Выводы.
В данном исследовании показано, что у пациентов с брадикардией при нормальной ФВ ЛЖ традиционная ЭКС ПЖ приводит к нарушению систолической функции ЛЖ. В то же время атриобивентрикулярная ЭКС предотвращает развитие ремоделирование ЛЖ.
Потенциальными препятствиями широкого применения бивентрикулярной ЭКС являются ее высокая стоимость и более высокий риск осложнений при имплантации кардиостимулятора. Необходимы рандомизированные исследования большей продолжительности и мощности для оценки долгосрочных клинических исходов между двумя стратегиями ЭКС, заключают авторы публикации.
Источник.
Yu C.M., Chan J.Y., Zhang Q. et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med. November 26, 2009;361:2123-34
Статья-источник Medline абстракт
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
