| Отрицательное воздействие заместительной гормональной терапии на здоровье женщин сохраняется и после ее отмены.
Отрицательное воздействие заместительной гормональной терапии на здоровье женщин сохраняется и после ее отмены.
Отрицательное воздействие заместительной гормональной терапии на здоровье женщин сохраняется и после ее отмены.
Исследование Инициатива Здоровье Женщины (ИЗЖ) – Women’s Health Initiative (WHI) – посвящено оценке влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на риск сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), переломов шейки бедра (ПШБ) и рака молочной железы (РМЖ). На момент начала исследования под наблюдением находились 16608 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет. Первоначально планировалась оценка основных исходов после наблюдения в течение 8 – 9 лет. Однако через 5 лет (медиана наблюдения 5,6 лет) исследование было прекращено ввиду существенного увеличения частоты инвазивного РМЖ и отсутствия каких – либо значимых положительных результатов. Уже при
средней продолжительности наблюдения, равной 5,2 года, среди пациенток, получавших ЗГТ эстрогенами и прогестинами, отмечено увеличение риска сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, тромбоэмболических осложнений и РМЖ при одновременном снижении риска переломов шейки бедра и рака колоректальной зоны.
Смертность при этом существенно не менялась.
В настоящем исследовании проведено изучение отдаленных результатов заместительной терапии через запланированный временной интервал – в среднем через 8,5 лет, то есть после того как прием ГЗТ был прекращен 3 года назад.
Методы и ход исследования.
Исследование ИЗЖ проводилось в 40 клинических центрах США. На первой (интервенционной) фазе исследования 16608 пациенток слепым методом были включены в основную (n=8506) или плацебо – группу (n=8102). Средняя длительность динамического наблюдения составила 5,6 лет. В основной группе проводилась ЗГТ комбинацией конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625 мг и медроксипрогестерона ацетата в дозе 2,5 мг. Впоследствии собиралась стандартизированная информация в отношении симптомов, побочного действия препаратов, соблюдения режима приема и основных исходов применения проводимого лечения. Вероятные результаты и осложнения ГЗТ оценивались на основании данных медицинских регистров и свидетельств о смертности. Первые результаты были проанализированы через 5,2 года от начала исследования. Они показали, что ГЗТ представляет существенно
больший риск в сравнении с ожидаемыми преимуществами и послужили поводом к досрочному окончанию первой фазы исследования.
Вторая (постинтервенционная) фаза исследования охватывает временной период с момента отказа от дальнейшего назначения препаратов (7 июля 2002 г.) до планируемой первоначально даты окончания исследования (31 марта 2005 г.). Наблюдение осуществлялось за пациентками в течение в среднем 2,4 года в соответствии с протоколом исследования. От момента включения до начала второй фазы исследования умерли 250 пациенток, получавших ГЗТ, и 239 женщин контрольной плацебо – группы. В течение второй фазы исследования была получена информация о состоянии здоровья в отношении 8052 из 8506 (95%) пациенток основной, и 7678 из 8102 (95%) пациенток плацебо – группы.
В качестве первичных конечных точек исследования служили ИБС и инвазивный РМЖ. Доплнительно оценивался глобальный индекс риска, учитывающий риск первичных конечных точек, а также инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, рака эндометрия, рака колоректальной зоны, ПШБ и смерти от всех причин.
Результаты.
Во второй фазе исследования между обеими группами не обнаружено
статистически достоверных различий по социально – демографическим особенностям (расовая принадлежность, образовательный уровень) и основным факторам риска (нарушение жирового обмена, курение, длительность постменопаузы, медицинский анамнез и другие).
При проведении анализа результатов учитывались любые осложнения, возникшие в период до 31 марта 2005 г.; средняя общая длительность наблюдения составила 7,9 года.
После прекращения ГЗТ в отличие от первой фазы исследования не обнаружено достоверных различий по частоте ССЗ между обеими группами. При наблюдении в течение 2,4 лет отношение рисков (ОР) по ССЗ в целом составило 1,04 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,89 – 1,21). В отношении отдельных сердечно – сосудистых осложнений также не отмечено статистических различий после прекращения ГЗТ. Среди пациенток основной группы в первой фазе исследования отмечено существенное увеличение риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии в сравнении с плацебо – группой (ОР – 1,98; 95%ДИ – 1,52 – 2,59). Однако, после прекращения приема препаратов различия между обеими группами становились статистически незначимыми (ОР – 0,95; 95%ДИ – 0,63 – 1,44; р=0,005
для тенденции).
Аналогичные результаты получены в отношении инсульта, риск которого был выше в основной группе на протяжении обеих фаз исследования (снижение абсолютной разницы с 28% до 16% после прекращения ГЗТ). Тем не менее, после прекращения ГЗТ относительный риск инсульта в основной и плацебо - группах статистически достоверно не различался (ОР – 1,34; 95%ДИ – 1,05 – 1,71, и ОР – 1,16; 95%ДИ – 0,83 – 1,61, соответственно для первой и второй фаз исследования).
Риск развития ИБС достоверно не различался между обеими группами как во время приема препаратов, так и после прекращения их использования.
Во второй фазе исследования отмечена более высокая частота злокачественных новообразований любой локализации среди пациенток, получавших ГЗТ, в сравнении с плацебо – группой: соответственно, 1,56% и 1,26% на 1 год наблюдения. Риск данной патологии даже возрастал после прекращения ГЗТ (соответственно, ОР – 1,03; 95%ДИ – 0,92 – 1,15; и ОР – 1,24; 95%ДИ – 1,04 – 1,48; р=0,08 для тенденции). Аналогичная тенденция зарегистрирована в отношении инвазивного РМЖ: заболеваемость составила в основной и плацебо группах соответственно 0,42% (n=79) и 0,33% (n=60)
на 1 год наблюдения. Однако различия не достигли статистической достоверности (ОР – 1,26; 95%ДИ – 1,02 – 1,55, и ОР – 1,27; 95%ДИ – 0,91 – 1,78).
Исследователи определили, что непоседственное использование ГЗТ сопровождалось снижением риска рака колоректальной зоны (ОР – 0,62; 95%ДИ – 0,43 – 0,89). Во второй фазе исследования данной зависимости не обнаружено (ОР – 1,08; 95%ДИ – 0,66 – 1,77).
Не было отмечено достоверных различий между группами в отношении рака эндометрия в обе фазы исследования.
В группе, получавшей ГЗТ, во время приема препаратов отмечена меньшая частота переломов в сравнении с плацебо – группой (ОР – 0,76; 95%ДИ – 0,69 – 0,83). После досрочного завершения первой фазы исследования данные различия становились менее выраженными и статистически незначимыми (ОР – 0,91; 95%ДИ – 0,78 – 1,06).
Смертность от всех причин была
на 15% выше среди пациенток, ранее получавших ГЗТ, но данные различия не достигли статистически достоверных различий (ОР – 1,15; 95%ДИ – 0,95 – 1,39). Основной причиной смертности являлись злокачественные новообразования – 101 в группе получавших ГЗТ и 69 – в плацебо – группе. При этом РМЖ, злокачественные опухоли колоректальной зоны, рак эндометрия и рак яичников были зарегистрированы, соответственно, только в 27 и 16 наблюдениях. Среди злокачественных опухолей других локализаций обращало на себя внимание преобладание рака легкого – 33 наблюдения в ГЗТ – группе и 15 – в плацебо – группе.
Глобальный индекс риска в течение обеих фаз исследования существенно не изменялся и был выше на 12% в группе пациенток, получавших ГЗТ.
Выводы.
Применение ГЗТ характеризуется увеличением риска ССЗ и снижением риска ПШБ. Указанные недостатки и преимущества исчезали через 3 года после отмены ГЗТ, однако риск развития злокачественных опухолей независимо от локализации продолжал возрастать, в том числе не риск инвазивного РМЖ.
Мсследователи не исключают возможности, что на отмеченные различия между группами повлияло то, что, получавшие ГЗТ пациентки могли чаще обращаться за медицинской помощью и проходить более углубленное обследование на предмет злокачественных новообразований.
Представляется мало вероятным, однако, что данный факт мог оказать влияние на частоту развития фатальных заболеваний и осложнений.
Как считают авторы, возможное объяснение обнаруженного существенного различия между группами в отношении рака легких заключается, что у женщин в некоторых типах опухолей имеются рецепторы к эстрогенам, что делает их гормонозависимыми.
В целом через 2,4 года после отмены ГЗТ сочетание преимуществ и недостатков ее влияния сопровождалось увеличением риска в отношении здоровья и жизни. Смертность от всех причин была выше в основной группе на 15%, а глобальный индекс риска - на 11%. Последний показатель увеличивался на 12% при проведении ГЗТ и практически не менялся после ее отмены.
Как считают исследователи, отмеченные тенденции свидетельствуют о кумулятивном или отсроченном эффекте ГЗТ. Для окончательной оценки ее влияния на развитие злокачественных новообразований требуется более длительное наблюдение.
Источник.
Heiss G. et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. March 5, 2008; 299:1036-1045. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
