Критерии диагноза и методы обьективизации анкилозирующего спондилита

Диагноз анкилозирующего спондилита (АС) устанавливают в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями, которые были опубликованы в 1984г. Они включают 1 рентгенологический и 3 клинических признака:

•  боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое – постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев,

•  ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях,

•  уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту

Рентгенологический признак: двусторонний сакроилиит не менее 2-й стадии или односторонний сакроилиит 3 – 4 стадии.

Диагноз определенного АС ставят при наличии хотя бы одного клинического и обязательно – рентгенологического критерия.

Количественная оценка ограничения подвижности позвоночника

(позвоночные индексы)

(методы оценки ограничений, которые относятся к критериям диагноза )

Рабочая группа ASAS (экспертная группа, которая собирает клинические и научные данные для лучшей оценки пациентов с АС и внедряет свои разработки более чем в 20 странах, используя заключения экспертов и статистические подходы для лучшего понимания эволюции АС) рекомендует использовать для оценки подвижности позвоночника легко выполнимые и динамичные способы оценки, объективно отражающие изменения во всех отделах позвоночника.

Для выявления ограничения движений в сагиттальной плоскости используют симптом Томайера – определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме это расстояние не должно превышать 5 см . При этом необходимо учитывать, что пациент с ограниченной подвижностью позвоночника, но при хорошей подвижности в т/бедренных суставах может достать пол, поясничный отдел позвоночника при этом останется прямым, без обычной для здорового человека дуги выпуклостью вверх. Поэтому для более правильной оценки подвижности поясничного отдела позвоночника используют модифицированный тест Шобера : в положении пациента стоя прямо, по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см .

В критериях диагноза учитываются ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника в двух плоскостях, поэтому необходимо оценивать ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и во фронтальной плоскости. Для этого используют измерение бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца и полом, после чего больного просят наклониться вбок (без наклона туловища вперед и сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. При этом оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см .

Следующий критерий диагноза – это ограничение дыхательной экскурсии.

Экскурсия грудной клетки (ЭГК) определяется как разница между ее окружностью при вдохе и выдохе. В норме (в соответствии с полом и возрастом) она должна быть не менее 5 см . Для определения норм ЭГК по полу и возрасту была проведена только 1 работа, результаты которой были опубликованы Молем и Райтом в 1971г. Оценивались мужчины и женщины в возрасте от 15 до 75 лет. В работе было показано, что нормы ЭГК отличаются по полу и возрасту. Чем моложе пациент, тем больше у него дыхательная экскурсия, а у женщин во всех возрастных группах ЭГК меньше, чем у мужчин примерно на 1,5 см (если брать среднее значение).У мужчин , заболевших в типичном для начала АС возрасте (т.е. от 15 до 35 лет), ЭГК должна быть не меньше 6 см , у женщин – 5 см . Норма ЭГК у женщин начинает изменяться 35-летнего возраста (становится не менее 4 см ). У мужчин уменьшение нормы ЭГК до 5 см отмечается после 55-ти лет. Нормы для детей не разработаны.

Ограничение ЭГК может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставов, поэтому для дополнительной оценки подвижности грудного отдела позвоночника используют симптом Отта. В положении стоя нащупывается остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз расстояние в 30 см . Больного просят максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме это расстояние увеличивается на 5 см .

При вовлечении в процесс шейного отдела позвоночника необходимо оценивать подвижность во всех направлениях, т.к. при АС, в отличие от остеохондроза, нарушаются все виды движений.

Сгибание в шейном отделе оценивают измерением расстояния подбородок-грудина , которое в норме должно быть 0 см .

Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется симптом Форестье : больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность доставания затылком до стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в см, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения.

Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряются с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов, а угол бокового наклона в норме должен быть не меньше 45 градусов.

Для оценки эффективности терапии рабочая группа ASAS выработала, так называемые, «инструменты», которые позволяют, в том числе, оценить активность и функциональную недостаточность.

«Инструменты» для оценки различных проявлений АС

Все представленные способы оценки, за исключением лабораторных показателей и R -изменений, выполняются самими больными, т.е. они представляют собой опросники, которые заполняют сами больные.

Оценка активности АС представляет определенные трудности для клиницистов, в связи с чем рабочей группой ASAS был предложен индекс активности АС – BASDAI ( Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ) , который был опубликован в 1994г. Первая буква в названии индекса обозначает название английского города Bath , где этот индекс был разработан. Это комбинированный индекс, состоящий из оценки утомляемости, аксиальной боли, периферической боли, скованности и энтезопатий по ВАШ (0 – 100 мм ). Данный индекс позволяет оценить активность заболевания на основании среднего значения суммы 5-ти клинических показателей: боль в позвоночнике, боль в суставах, длительность и выраженность скованности в позвоночнике (среднее значение), утомляемость и степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей. Величина индекса колеблется от 1 до 100.

По мнению большинства (48%) из 28 интернациональных экспертов, которым было предложено проведение оценки активности АС по индексу BASDAI , счет >40 определяет АС как активный т. е активность болезни считается высокой при BASDAI >40 .

Крайние точки шкал: слабость – очень выраженная, боль – невыносимая, утренняя скованность – максимум 120 минут.

Этот индекс используется не только для диагностики степени активности АС, а, прежде всего, для оценки эффективности терапии. Он достаточно хорошо работает и позволяет увидеть динамику и количественно ее выразить. BASDAI >4 включен в критерии отбора пациентов для более активной терапии, в частности, биологическими препаратами.

BASDAI ( Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ) .

Указанные ниже признаки оцениваются по ВАШ за последнюю неделю:

Не было 0______________________100 мм Очень выраженная

•  Общая слабость (утомляемость)

•  Боль в шее, спине и/или тазобедренных суставах

•  Боль (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)

•  Локальная болезненность – энтезопатии

•  Выраженность утренней скованности

•  Длительность утренней скованности (по ВАШ в часах: от 0 до 2)

Хотя АС может протекать достаточно благоприятно, у большинства больных достаточно рано обнаруживаются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. В связи с этим необходимо уже на ранней стадии болезни оценивать функциональный статус больных АС.

Для оценки выраженности функциональных нарушений используют индекс BASFI ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ), который был впервые опубликован в 1994г. Индекс включает в себя 10 пунктов, позволяющих оценить способность больных выполнять повседневную деятельность. Каждый пункт представлен в виде ВАШ (0 – 100 мм ). Рассчитывается он как среднее значение суммы 10-ти показателей и колеблется от 1 до 100. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 40 .

BASFI ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index )

Вопросы «Можете ли Вы…» (оцениваются по ВАШ за последнюю неделю):

Без всякого труда 0 ______________100 мм Не в состоянии сделать это

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи
2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений
3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи
4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи
5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи
6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта
7. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку)
8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище
9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду)
10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе)

Индекс BASFI , также как и BASDAI , имеет значение для оценки динамики на фоне лечения.

Для лучшего понимания степени выраженности необратимых изменений функции, необходимо одновременно оценивать оба этих индекса. Ведь, если у больного при исходно высоких уровнях BASDAI и BASFI , на фоне терапии BASFI не изменился, а BASDAI уменьшился значительно, то это значит, что у него имеются выраженные необратимые функциональные нарушения из-за структурных изменений. А если BASFI уменьшается, то функция у больного была нарушена из-за текущего воспаления и боли.

БОЛЬ В ПОЗВОНОЧНИКЕ

Боль по ВАШ (0 – 100) за последнюю неделю:

•  ночная боль в позвоночнике

•  боль в позвоночнике в течение всех суток

Боль в позвоночнике оценивается как среднее арифметическое из двух видов боли по ВАШ за последнюю неделю, при этом отдельно оценивается ночная боль в позвоночнике и боль в позвоночнике в течение суток. Это необходимо делать потому, что при АС ночью боль в позвоночнике более выраженная, чем днем, и в большей степени отражает активность воспаления. Крайние точки: 0 – нет боли, 100 – невыносимая боль.

Выраженность болевого синдрома у больных АС определяется не только болью в позвоночнике, но и в периферических суставах и энтезисах, поэтому для дополнительной оценки боли в суставах и ее динамики у больных с поражением периферических суставов могут использоваться отдельные шкалы.

УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ В ПОЗВОНОЧНИКЕ И СУСТАВАХ

Скованность в суставах и позвоночнике оценивается по длительности утренней скованности по ВАШ в минутах, с максимумом – 120 минут.

1. Утренняя скованность в позвоночнике по ВАШ (максимум – 120 минут) за последнюю неделю

2. Утренняя скованность в суставах по ВАШ (максимум – 120 минут) за последнюю неделю

Не было 0_______________________ 100 мм 2 часа и больше

ГЛОБАЛЬНАЯ ОЦЕНКА САМОЧУВСТВИЯ ПАЦИЕНТОМ И ОЦЕНКА УТОМЛЯЕМОСТИ

Глобальная оценка самочувствия пациентом измеряется по ВАШ за последнюю неделю и служит хорошим динамическим показателем самочувствия больного в целом на фоне терапии.

•  Глобальная оценка самочувствия пациентом измеряется по ВАШ (0 – 100) за последнюю неделю.

Насколько хорошо Вы себя чувствовали?

Очень хорошо 0_____________________100 мм Очень плохо

•  Утомляемость оценивается по ВАШ (0-100) за последнюю неделю .

Не было 0________________________100 мм Очень выраженная

Оценке утомляемости у больных АС уделяется особое внимание, т.к. эта жалоба является очень частой у этих больных.

В недавно проведенной работе, результаты которой были опубликованы в 2003г, четко показано, что слабость должна рассматриваться как независимый показатель для систематической оценки больных АС, и что терапия НПВП оказывает такое же влияние на уменьшение общей слабости, как и на снижение боли и функциональных нарушений. Таким образом, динамика уровня общей слабости наравне с другими показателями, такими как боль и функция, может отражать эффективность терапии.

СЧЕТ ЭНТЕЗИСОВ

Энтезопатии – это одно из основных клинических проявлений АС.

В 2003г были опубликованы предложения об использовании индекса для оценки энтезисов, названного MASES ( Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score ). Оцениваются 13 областей:

• 1-ое костохондральное сочленение
• 7-ое костохондральное сочленение
• задне-верхние и передне-верхние ости подвздошных костей
• гребни подвздошных костей
• остистый отросток 5-го поясничного позвонка
• место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточным костям

Градуировка степени болезненности не проводится. Учитываются болезненность и припухлость (только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии).

СЧЕТ СУСТАВОВ

Рабочая группа ASAS выработала единую систему оценки периферических суставов, которая включает 44 сустава: правый и левый грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы,

10 пястнофаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 плюснефаланговых суставов.

Счет 44 суставов без оценки «степени вклада» каждого сустава :

• грудино-ключичные
• ключично-акромиальные
• плечевые
• локтевые
• лучезапястные
• коленные
• голеностопные
• 10 пястнофаланговых
• 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей
• 10 плюснефаланговых

Счет суставов ведется без оценки степени вклада каждого сустава, т.е. без учета степени выраженности изменений, при этом каждый пораженный сустав кистей и стоп считается отдельно, что отличает счет суставов при АС от счета суставов при РА, где ПМФ и пястно-фаланговые суставы одной кисти считаются как один.

Однако данная система счета нам кажется неполной. В нее не включены проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, суставы предплюсны (шопаров, сустав Лисфранка), таранно-пяточный сустав, височно-нижнечелюстные суставы, т/бедренные суставы, которые достаточно часто поражаются при АС и имеют важное значение для прогноза АС.

ОЦЕНКА РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

Характеристика рентгенологических изменений является неотъемлемой частью диагностики АС и играет важную роль для определения статуса болезни.

Для этого рабочей группой А S А S был специально разработан рентгенологический индекс BASRI . Оцениваются R -изменения в крестцово-подвздошных суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника.

C чет индекса для КПС соответствует стадиям сакроилиита по Келгрену и используется для постановки диагноза АС (0 - 4 балла).

Счет ренгенологического индекса для КПС не может быть меньше 2-х баллов, т.к. в критерии диагноза уже включен двухсторонний сакроилиит 2-ой стадии.

Использование 2-х проекций (передней и боковой) для оценки поясничного отдела позвоночника более удобно для подсчета баллов, т.к. у больного могут иметься изменения, которые видны в одной проекции и не видны в другой. Прямая проекция шейного отдела позвоночника неинформативна.

Счет индекса BASRI составляет сумму в баллах, составленную из оценки R -изменений в КПС (0 – 4) и изменений, выявленных на R -граммах поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях (0 – 4) и шейного отдела п-ка в боковой проекции (0 – 4). Максимальная величина индекса составляет 12 баллов

Оценка изменений в грудном отделе позвоночника не была включена в индекс из-за технических сложностей и избыточного облучения. По мнению авторов, предложивших этот индекс, тени лопаток и ребер могут прикрывать позвоночник, тем самым ухудшая изображение. Имеющиеся у больного заболевания легких также могут создавать определенные трудности, т.к. тень легкого может наслаиваться на грудные позвонки при боковом снимке. Попытки улучшить изображение приводят к повышению дозы облучения. Однако мы считаем, что экономить на Р-снимках грудного отдела позвоночника не стоит, особенно при наличии у больного жалоб на боли в этом отделе.

Рентгенологический Индекс – это надежный метод для градации R -изменений при АС, он чувствителен к изменениям, достаточно простой и быстрый для выполнения.

КРИТЕРИИ УЛУЧШЕНИЯ АС.

Рабочей группой ASAS были отобраны показатели для оценки суммарного эффекта терапии (критерии улучшения АС):

•  Глобальная оценка самочувствия пациентом по ВАШ

•  Боль по ВАШ (оценивается как среднее из двух значений боли в позвоночнике – ночной и в течение всех суток)

•  Функция, оцениваемая с помощью функционального индекса BASFI

•  Воспаление, оцениваемое либо как среднее из двух значений утренней скованности, полученных при использовании индекса BASDAI , либо – длительность утренней скованности по ВАШ, но оцененная в минутах с максимумом 120 минут.

Улучшение констатируется в случае положительной динамики 3-х показателей больше, чем на 20% и больше, чем на 10 единиц при условии, что оставшийся показатель не ухудшится более, чем на 20% и более, чем на 10 единиц.

50% улучшение : улучшение не менее чем на 50 % и абсолютное улучшение не менее, чем на 20 единиц как минимум 3-х показателей, при отсутствии ухудшения оставшегося показателя.

Таким образом, предлагаемая оценка боли, скованности, подвижности позвоночника, состояния периферических суставов и энтезисов, рентгенологическая оценка изменений в КПС и позвоночнике, индексы BASDAI , BASFI , BASRI позволяют более полноценно оценить активность заболевания, функциональный статус, стадию болезни. Кроме того, эти показатели способны отражать результаты проводимого лечения и могут широко использоваться, как в научных исследованиях, так и клиницистами в повседневной практике.

Литература

•  Van der Linden et al. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984; 27 :361- 36 8 .

•  Dougados M. et al Ankylosing Spondylitis Functional Index (ASFI). Evaluation of functional index for patients with Ankylosing Spondylitis. J. Rheumatol. 1990; 17 :1254- 126 5.

•  Garrett S. et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath ankylosing spondylitis disease activity index. J. Rheumatol. 1994; 21 :2286- 22 91.

•  Van der Heijde D. et al. Selection of instruments in the core sets for DC-ART, SMARD, physical therapy, and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. Progress report of the ASAS Working Group. Assessment in Ankylosing Spondylitis. J Rheumatol. 1999; 26 :951- 95 4.