Депрессивные состояния в общемедицинской практике (введение в проблемы клиники, диагностики, лечения)
Адекватное лечение позволяет помочь до 80% из тех,т кто страдает депрессиями!
В каждый данный момент депрессией страдает 110 миллионов обитателей нашей планеты.
(Costa e Silva J.A., 1996)
Депрессия традиционно считается одной из наиболее распространенных форм психической патологии. Современные эпидемиологические исследования подтверждают это представление. Установлено, что показатель частоты депрессий у населения неуклонно возрастает.
ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ ДЕПРЕССИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ЛЕТ
Не менее 40% всех депрессий протекают со стертыми проявлениями. Эти больные не попадают в поле зрения психиатров и обращаются за помощью к врачам-интернистам. В то же время правильный диагноз устанавливается в подобных случаях всего у 0,5-4,5% больных.
Недовыявление депрессий неизбежно приводит к неоправданным затратам времени и средств, не говоря уже о повышении риска потери трудоспособности, суицидов или хронизации депрессивного расстройства. Как показывает опыт, значительная часть пациентов, страдающих депрессиями, не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕДОВЫЯВЛЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
- НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВРАЧЕЙ И БОЛЬНЫХ
- ПРЕДУБЕЖДЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ ПРОТИВ ДИАГНОЗА ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
Поэтому проблема депрессий, целиком относившихся прежде к компетенции психиатров, вышла за рамки отдельной узкой области и актуальна для всех медицинских дисциплин.
Что же такое депрессия?
Согласно классическому определению депрессия -психическое расстройство, характеризующееся триадой признаков:
• депрессивный аффект (угнетенное, подавленное, тоскливое настроение)
• идеаторная заторможенность (снижение психической активности, темпа, мышления, речи)
• психомоторная заторможенность (малоподвижность, однообразие поз, бедность жестикуляции, мимики, интонаций)
Однако такие бесспорные признаки тяжелой депрессии, как тоска, отчаяние, тревога, беспричинное самоосуждение или чрезмерное чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве и/или суицидальные попытки далеко не обязательны. В общемедицинской практике клиника депрессий существенно отличается по степени тяжести от проявлений того же расстройства у больных, госпитализированных в психиатрический стационар, и даже у наблюдающихся психиатром амбулаторно Этот контингент не обязательно нуждается в специализированной психиатрической помощи. При правильной диагностике неглубокие депрессии эффективно лечатся врачами общемедицинской практики.
К основным симптомам депрессии в современной классификации МКБ-10 наряду со сниженным, пессимистическим настроением относятся:
• отчетливое снижение интереса или удовольствия от обычно приятной для больного деятельности
• жалобы на снижение энергии (медлительность, пассивность, ухудшение памяти и внимания)
Если эти проявления существуют не менее 2 недель подряд, то речь чаще всего идет о депрессии. При полном наборе симптомов расстройство обозначается термином "большой депрессивный эпизод".
Важно помнить, что основным методом распознавания депрессий остается расспрос. В краткой беседе необходимо (и возможно) выявить основные симптомы депрессии.
Хандра ниоткуда
На то и хандра,
Когда ни от худа
И ни от добра.
Поль Верлен
Трудно переоценить субъективную значимость страдания, которое испытывают пациенты с депрессией, убеждаясь, что их личная и профессиональная жизнь (хотя в объективной оценке специалиста только на время болезни) как бы замирает, причем такое резкое нарушение адаптации нередко наступает внезапно, без видимых причин.
Депрессия порождает неоправданно низкую самооценку, неадекватные чувства вины и стыда. Восклицание известного поэта:
- Я деградирую! - отражает строй мыслей при депрессии. Правильно оценить такой настрой - значит оценить риск возможной суицидальной попытки.
Пациенты воспринимают депрессию не только как душевную угнетенность, мрачное, подавленное настроение, но прежде всего как тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями. Такое состояние нередко приписывается физическому недугу, что приводит их на прием к специалистам, работающим в общемедицинской практике.
Умение оценить облик больного - шаг на пути к правильной диагностике. Депрессия "гасит" взгляд, лишает улыбки, грации, кокетства, желания одеться "к лицу", "замедляет" мимику жесты, походку.
Депрессия подчиняется биологическим ритмам, и главный из них - суточный. Вечером состояние больного обычно улучшается. Характерно раннее пробуждение (примерно на 2 часа раньше, чем обычно). Знать это свойство - еще один шаг к правильному диагностическому суждению.
И в сердце растрава,
И дождик с утра.
Откуда бы, право,
Такая хандра ?
Поль Верлен
Хотя "хандра" - еще далеко не депрессия, в этой поэтической характеристике, как и в пушкинском "весной я болен", подмечено еще одно важное свойство депрессии - связь с сезоном. Выяснить, что больной регулярно (обычно весной и осенью) испытывает "спады" - значит уточнить диагноз рекуррентной депрессии.
Известна "осенне-зимняя" депрессия с атипичными симптомами: сонливостью, повышенной потребностью в богатой углеводами пище, прибавкой веса - сезонное аффективное расстройство (CAP) (Rosenthal N.E.et al., 1984).
Депрессия может чередоваться с гипоманией - состоянием повышенного настроения, "избыточной" энергии. В таких случаях диагностируется биполярное аффективное расстройство.
При диагностике депрессии следует обращать внимание на факторы уязвимости к этому расстройству. К их числу относятся:
• патологическая наследственность
Информация о случаях депрессий, тяжелых периодических запоев, самоубийств в семье больного - дополнительное подтверждение предположения о связи актуальных жалоб с депрессией.
• юношеский или поздний возраст
Юность может не только быть "возрастом любви", но и повышать риск депрессий. Такие депрессии (особенно у мужчин) обычно длительны и протекают с преобладанием вялости, апатии. Симптомы депрессии могут восприниматься как "лень", "расхлябанность". Распознать болезнь и оказать эффективную помощь - значит решить многие вопросы, связанные с будущим пациента (образование, воинская служба и пр.).
Депрессии старения - одна из глобальных медицинских и социальных проблем. В позднем возрасте (после 65 лет) частота депрессий удваивается. Врачам-интернистам хорошо известно, что именно из лиц этого возраста формируется контингент больных, требующих особого внимания и значительных затрат времени. В клинической картине таких состояний могут доминировать явления когнитивного дефицита (недостаточность интеллектуальных функций, внимания, краткосрочной памяти). При правильном лечении они полностью обратимы. Избежать диагностической ошибки - значит уберечь больного от приклеенного навсегда "ярлыка" слабоумия и избавить от перспективы "богадельни".
• женский пол
• беременность, послеродовой период, климакс
Депрессии у женщин встречаются не только вдвое чаще, чем у мужчин, но обнаруживают связь с репродуктивным циклом (менструации, беременность, лактация) и проявляются
- предменструальным синдромом (предменструальное напряжение, предменструальная дисфория)
- депрессией беременных
- послеродовой депрессией
Послеродовые депрессии часто протекают с картиной психической анестезии (мучительное, противоестественное чувство неспособности испытывать прежнюю любовь к близким и особенно - к желанному ребенку с появлением которого до болезни связывались радужные надежды).
С факторами пола связаны и депрессии в менопаузе (климактерическая депрессия с картиной "инволюционной истерии").
• индивидуально-значимые события
В одних случаях - это семейная драма, любовная коллизия, служебный конфликт, в других (особенно у пожилых) - одиночество, обмен квартиры и пр.
Интернисту важно знать, что индивидуальной значимостью может обладать и тяжелая соматическая болезнь, часто провоцирующая коморбидную (сосуществующую) патологию - психогенную депрессивную (нозогенную) реакцию1, чаще протекающую с преобладанием тревожных опасений за свое здоровье
• соматическое заболевание
Истощающее воздействие соматической патологии на организм больного может быть причиной соматогенной депрессии, протекающей с преобладанием астении, раздражительной слабости (слезливость, слабодушие).
1. Смулевич А.Б. с соавт. Депрессии и коморбидные расстройства. М. 1997.
2. Дубницкая Э.Б. Андрющенко А.В. Современная психиатрия. Депрессии. 1998 № 2. С. 10-14
3. Chen D. et al. CINP. 1992
4. Jonathan R.T. Davidson M.D. Sexual Dysfunction and Antidepressants. Depression 2: 233-240 (1994/1995)
5. Angst J. et al Psychopharmacology. 1992.
6. Versiany et al. CINP. 1992
7. Андрющенко А.В., Колесников Д.Б. Ж. неврол. и психиатр, им. Корсакова. 1998 № 10 с. 34-37.
8. Pancheri P. et al. 1994
9. Андрющенко А.В. Современная психиатрия. Депрессии. 1998 №2. С. 21-24
10. Мосолов С.Н. Медицина для всех. Депрессии в общесоматической практике. 1997. № 2 (4). С. 19-21.
11. Дубницкая Э.Б. Медицина для всех. Депрессии в общесоматической практике. 1997. № 2 (4). С. 16-18.
12. Ястребов Д.В., Колюцкая Е.В. Тревога и обсессии. под ред. чл. корр. РАМН Смулевича А.Б. М. 1998. С. 234-246.
13. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. М. 1995.
www.medicusamicus.com
medi.ru
|
Новости 
