| Увеличение продолжительности второго периода родов не является поводом для активного вмешательства.
Увеличение продолжительности второго периода родов не является поводом для активного вмешательства.
Увеличение продолжительности второго периода родов не является поводом для активного вмешательства.
В ряде исследований указывается на положительную взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов (ВПР) и повышенным риском в отношении некоторых исходов для матери. В тоже время не описано отрицательное влияние длительного периода изгнания в отношении новорожденного. Большинство исследований выполнялось в отдельно взятом клиническом центре и представляло собой ретроспективный анализ зарегистрированных сведений.
Американскими специалистами проведено многоцентровое проспективное исследование по оценке продолжительности ВПР у первородящих и ее взаимосвязи с развитием осложнений у матери и новорожденного.
Методы и ход исследования.
Проведен повторный анализ данных, полученных при изучении эффективности плодовой пульс – оксиметрии в 14 клинических центрах. В исследование включались первородящие женщины, с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, со спонтанным началом родовой деятельности либо при индукции сократительной активности матки после полных 36 недель. При проведении настоящего анализа учтены только наблюдения, в которых диагностировано начало ВПР.
Критериями для исключения служили наличие температуры у роженицы и некоторых заболеваний, в частности сахарного диабета. Не исключались пациентки с артериальной гипертензией, вызванной беременностью.
Клинические сведения в отношении матери и новорожденного регистрировались подготовленным средним медицинским персоналом, присутствовавшим при родоразрешении для регистрации плодовой оксиметрии. Продолжительность ВПР оценивалась в минутах от момента влагалищного исследования, при котором впервые зарегистрировано полное открытие маточного зева, до рождения плода. Материнская заболеваемость учитывалась на основании зарегистрированных состояний, возникших после начала периода изгнания. Наличие хориоамнионита определялось на основании клинических критериев – повышение температуры тела до 38°С и более в сочетании минимум с одним из следующих признаков – болезненность матки, неприятный запах влагалищных выделений или подтекающих околоплодных вод, наличие тахикардии у матери или плода. Диагноз эндометрита в послеродовом периоде устанавливался на основании клинических симптомов, в сочетании с повышением температуры тела минимум до 38°С.
Остальные осложнения регистрировались в случае постановки диагноза с учетом общепризнанных критериев.
Повреждение плечевого нервного сплетения регистрировалась после изучения данных, зарегистрированных в медицинской документации, причем обязательным условием было наличие клинических проявлений при выписке ребенка из стационара. Прочие заболевания новорожденного устанавливались на основании общепринятых критериев. В исследовании учитывался комплекс результатов – наличие минимум одного из перечисленных признаков: оценка по Апгар на 5-й минуте <4, рН в артериальной пуповинной крови <7,0, наличие судорог, проведение интубации трахеи в родовом зале, мертворождение, неонатальная смертность, перевод новорожденного в отделение интенсивной терапии более чем на 48 часов.
Кроме абсолютной продолжительности второго периода родов, оценивалось количество наблюдений, где длительность периода изгнания составила <3 и ≥3 часов. Указанный трехчасовой интервал выбран в связи с тем, что большая продолжительность ВПР у первородящих при использовании эпидуральной аналгезии позволяет расценивать его как «затяжной».
Результаты.
В период с мая 2002 г. по февраль 2005 г. в исследование по оценке плодовой пульс – оксиметрии включено 5341 роженицы. После исключения родоразрешенных оперативным путем в течение первого периода родов, продолжительность периода изгнания, а также исходы в отношении новорожденных оценены у 4126 пациенток (77%). Полученные сведения анализировались независимо от результатов, установленных при изучении пульс – оксиметрии плода. По мере увеличения продолжительности ВПР прогрессивно снижался процент родов, завершившихся самостоятельно через естественные родовые пути. При продолжительности <1 часа самопроизвольно завершилось 85,2% родов, при продолжительности от 1 до <2 часов – 78,7%, от 2 до <3 часов – 59,1%, от 3
до <4 часов – 27,2%, от 4 до <5 часов – 24,7%, и ≥5 часов – 8,7%.
Без учета поправок обнаружена значимая положительная взаимосвязь между осложнениями со стороны матери и продолжительностью ВПР. Хориоамнионит развивался при продолжительности ВПР <1 часа в 1,1% случаев, от 1 до <2 часов – в 4,2%, от 2 до <3 часов – в 7,1%, от 3 до <4 часов – в 14,8%, от 4 до <5 часов – в 10,6%, и ≥5 часов – в 6,5% (отношение рисков [ОР] – 1,68; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,51 – 1,87). Для разрывов промежности III – IV степени частота развития составила при продолжительности <1 часа – 5,1%, от 1 до <2 часов – 8,4%, от 2 до <3 часов – 13,8%, от 3 до <4 часов – 33,6%, от 4 до <5 часов – 23,5%, и ≥5 часов – 28,6% (ОР – 1,80; 95%ДИ – 1,62 – 1,99). Для послеродового эндометрита: продолжительность <1 часа – 2,7%, от 1 до <2 часов – 2,6%, от 2 до <3 часов – 2,4%, от 3 до <4 часов – 6,0%, от 4 до <5 часов – 2,1%, и ≥5 часов – 15,2% (ОР – 1,25; 95%ДИ – 1,09 – 1,43). В отношении гипотонии матки: продолжительность <1 часа – 3,0%, от 1 до <2 часов – 3,6%, от 2 до <3 часов – 4,9%, от 3 до <4
часов – 7,8%, от 4 до <5 часов – 7,2%, и ≥5 часов – 8,7% (ОР – 1,29; 95%ДИ – 1,15 – 1,45). В отношении необходимости гемотрансфузии: продолжительность <1 часа – 0,6%, от 1 до <2 часов – 1,0%, от 2 до <3 часов – 1,0%, от 3 до <4 часов – 1,8%, от 4 до <5 часов – 1,0%, и ≥5 часов – 4,3% (ОР – 1,38; 95%ДИ – 1,11 – 1,72).
При введении поправки на метод родоразрешения достоверная взаимосвязь длительного ВПР и повышенной частоты развития сохранилась только в отношении таких осложнений как хориоамнионит (ОР – 1,60; 95%ДИ – 1,40 – 1,83), разрывы промежности III – IV степени (ОР – 1,44; 95%ДИ – 1,29 – 1,60) и гипотония матки (ОР – 1,31; 95%ДИ – 1,14 – 1,51).
Не зарегистрировано случаев интранатальной гибели и неонатальной смертности. В одном наблюдении установлен диагноз гипоксически – ишемической энцефалопатии при продолжительности ВПР 2 часа 11 минут.
Без учета поправок в отношении неонатальных исходов положительная взаимосвязь обнаружена только для перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии (продолжительность <1 часа – 3,2%, от 1 до <2 часов – 5,0%, от 2 до <3 часов – 4,7%, от 3 до <4 часов – 6,9%, от 4 до <5 часов – 9,3%, и ≥5 часов – 10,5%; ОР – 1,27; 95%ДИ – 1,14 – 1,42) и комбинации неблагоприятных результатов (продолжительность <1 часа – 1,7%, от 1 до <2 часов – 2,9%, от 2 до <3 часов – 3,1%, от 3 до <4 часов – 4,6%, от 4 до <5 часов – 4,1%, и ≥5 часов – 4,4%; ОР – 1,25; 95%ДИ – 1,08 – 1,45). При анализе комбинации неблагоприятных неонатальных результатов обнаружено, что основное значение в данной ситуации принадлежало такому признаку, как необходимость перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии на более чем 48 часов (n=64; 62%).
При исключении данного критерия не обнаружено достоверной положительной взаимосвязи между продолжительностью ВПР и комбинацией неблагоприятных неонатальных исходов. При введении поправки на метод родоразрешения достоверная положительная взаимосвязь между продолжительностью ВПР и неблагоприятными исходами установлена только лишь в отношении травмы плечевого сплетения (продолжительность <1 часа – 0,2%, от 1 до <2 часов – 0,2%, от 2 до <3 часов – 0,7%, от 3 до <4 часов – 0,5%, от 4 до <5 часов – 0%, и ≥5 часов – 0; ОР – 1,78; 95%ДИ – 1,08 – 2,78). На основании логической регрессионной модели установлено, что каждый последующий час ВПР сопровождается увеличением риска травмы плечевого сплетения на 80%.
У 9% (n=360) рожениц продолжительность ВПР составила 3 и более часов. Среди данных пациенток роды чаще заканчивались влагалищными родоразрешающими операциями либо кесаревым сечением, чем у рожениц с периодом изгнания < 3 часов. Однако, у 55% пациенток роды закончились без каких – либо вмешательств. При продолжительности второго периода <3 часов абдоминальное родоразрешение в 61% (n=89) выполнено по поводу диспропорции размеров головки плода и костного таза женщины. При большей продолжительности ВПР данное состояние послужило показанием к кесареву сечению в 93% (n=143) наблюдений.
Выводы.
Более продолжительный ВПР взаимосвязан с некоторыми неблагоприятными осложнениями со стороны матери, но не обладает прогностическим значением в отношении новорожденного.
Преимущества данного исследования – проспективный характер, отражение реальной продолжительности родов, участие 14 клинических центров, сбор данных подготовленным персоналом, который присутствовал во время родов (второго периода)
и родоразрешения.
По мнению авторов, существуют также определенные ограничения представленного исследования. Отсутствие единых стандартов ведения ВПР могло оказать влияние на полученные результаты, вследствие чего продолжительность периода изгнания могла быть не единственным фактором, приводящим к развитию каких – либо осложнений. Кроме того, несмотря на значительное количество наблюдений (>4000) статистическая значимость некоторых единичных осложнений явно недостаточна. Наконец, среди представленных наблюдений в 95% применялась эпидуральная аналгезия, оказывающая влияние на продолжительность ВПР, а, следовательно, представленные данные не должны экстраполироваться на течение родового акта при отсутствии регионарного обезболивания.
Исследователи отмечают, что не учитывались наблюдения дистоции плечиков, однако собиралась информация в отношении травмы плечевого сплетения. Повышенный риск данного осложнения характеризовался большим 95% доверительным интервалом (от 10% до 280%) вследствие небольшого количества наблюдений. С другой стороны, не учитывались отдаленные результаты, в то время как 90% травм плечевого сплетения излечивается спонтанно, без каких – либо отдаленных последствий. Таким образом, клиническое значение взаимосвязи травмы плечевого сплетения с продолжительностью ВПР остается неясным.
Представленные результаты красноречиво свидетельствуют, что у части рожениц ВПР может быть весьма продолжительным. Авторы исследования считают, что сам по себе длительный период изгнания не является поводом для изменения тактики ведения родов.
Источник.
Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009;201:357.e1-7. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
