Грипп и беременность
Малый В.П., Харьковская медицинская академия последипломного образования
Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) довольно часто встречаются в период беременности. С этой патологией, которая поражает дыхательные пути, сталкиваются специалисты разного профиля на всех этапах при предоставлении медпомощи беременным.
Опасность как для больной, так и для ее ребенка в том, что грипп и другие ОРВИ нередко путают с обычной простудой. Симптомы всем хорошо известны – внезапное повышение температуры тела, боли в горле, головная боль, миалгии, лихорадка, анорексия, усталость, кашель. Слизистая оболочка гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями. Кашель, иногда с мокротой. Температура тела часто повышается до 39°С и даже выше и по обыкновению длится на протяжении 3-5 дней.
У беременных грипп является реальной опасностью как для самой будущей матери, так и для плода.
Для будущей матери. Сообщается (Н. Трифонов, 2007), что физиологические изменения в организме, которые происходят при беременности, оказывают содействие риску развития тяжелых осложнений при возникновении респираторного заболевания, независимо от его
возбудителя. Во время родов легочный резерв уменьшается, потребность в кислороде увеличивается на 15-25%, а функциональный остаточный резерв легких уменьшается. Минутный объем увеличивается на 1,5 л/мин. После первых 10 недель беременности увеличивается частота сердечных сокращений и объем крови во время систолы. Роль особого иммунного состояния беременной женщины как причина для увеличения смертности в связи с дыхательной недостаточностью еще досконально не изучена, но есть данные, что иммунный статус у этой категории людей имеет тенденцию к снижению.
Итак, беременная женщина является более подверженной действию респираторных патогенов, в том числе и для вирусов, которые предопределяют ОРВИ. В свое время были публикации (W.J. Woolston, D.O. Conley, 1918; J.W. Harris, 1919), которые свидетельствуют о том, что пандемия гриппа в 1918 г. привела к летальным исходам у госпитализированных беременных по поводу этой инфекции в 51% случаев, причем чаще на последних сроках беременности. В 1957 г. 50% погибших от гриппа женщин детородного возраста в Америке были беременные, а 10% среди всех летальных исходов от гриппа в то время также составляли беременные женщины, смертность среди них также увеличивалась в конце беременности (М. Greenberg et al., 1958; D.
W. Freeman, A. Barno, 1959). После этой пандемии гриппа данных, которые подтверждали бы смертность среди беременных, которые заболели гриппом, нет. Скорее всего, этот факт объясняется, с одной стороны, ограниченным характером последующих эпидемий, и с другой – улучшением терапевтических возможностей.
У беременной гриппозная инфекция может резко снижать резистентность ее организма, нарушать функции эндокринной и иммунной систем, что оказывает содействие активизации существующих латентных болезней, а также повышать риск заболевания другими ОРВИ во время беременности и после родов, высокую послеродовую заболеваемость пиелонефритом, эндометритом, маститом.
При токсической форме гриппа, который нередко регистрируется у беременных, возникает резкая слабость, снижение слуха, поражение ЦНС, бессонница, заторможенность; появляются ригидность затылочных мышц, судороги, нарушение речи, мимики; приглушенность тонов сердца, расширение его границ влево, ритм «галопа»; изменения на ЭКГ указывают на дистрофию миокарда. Снижается артериальное давление. Развивается ДВС-синдром.
Смерть наступает вследствие геморрагического отека легких или фибрилляции желудочков сердца. Ю.Н. Анисимова и Г.В. Трушкина (1994) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плаценты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом матери и антенатальной гибелью плода. При сочетании гриппа и беременности нарушение гемостаза проявляется преимущественно диффузным тромбозом сосудов почек, гипофиза, миокарда и других органов. Геморрагический синдром более характерен для токсических форм гриппа.
В плаценте женщин, которые перенесли грипп, находят тромбоз, очаговые кровоизлияния в плаценту и пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод.
Одни авторы допускают возможность прохождения вируса сквозь плаценту, другие причиной прерывания беременности считают гиперацидоз, гриппозную токсемию, которая приводит к развитию капилляритов, васкулитов. Указывают и на прямое влияние гриппозной инфекции
на гладкую мускулатуру сосудов.
Влияние гриппа на ход беременности. Высокая температура тела (39°С и выше) может быть (и часто является) причиной прерывания беременности или преждевременных родов (Р.D. Griffiths et al., 1989; J.P. Mullooly et al., 1986).
Обычно грипп не является показанием к прерыванию беременности, однако беременным, которые уже имеют детей и которые перенесли грипп в начале беременности, разрешается рекомендовать прервать эту беременность до 12 недель.
Такие осложнения чаще возникают при заболевании женщин во 2-й половине беременности, когда они менее стойкие к инфекциям: наблюдается большая частота невынашивания, врожденных аномалий развития, а в дальнейшем и высокий процент смертности детей. Преждевременные роды возникают более чем у 15% рожениц, на что указывают специалисты.
Влияние на плод и грудного ребенка. Вирус, которым заражена мать, вызывает развитие инфекционного процесса в ее организме, вследствие чего может наступить внутриутробная смерть плода, гибель ребенка после рождения или же у него могут сформироваться пороки развития. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то сообщается о частой регистрации пороков развития центральной нервной системы при заражении матери гриппом в I триместре беременности.
Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что у большинства грудных детей выявляется отклонение в физическом и умственном развитии. У многих детей отмечается позднее прорезывание зубов,
заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРВИ в периоде новорожденности, пневмонии на фоне вирусной инфекции, относительно высокая заболеваемость и смертность детей в первые 3 года жизни, которая связана с нарушениями в системе иммуногенеза.
В публикациях часто рассматривают грипп в период беременности как одну из причин шизофрении. Немало печатных работ указывают на связь между внутриутробной экспозицией гриппа и следующим развитием шизофрении (A.S. Brown et al., 2004; 2006; N. Acs et al, 2005). Убедительно показано, что заболевание женщины гриппом за 2-4 мес. до беременности является фактором риска для возникновения шизофрении в зрелом возрасте у будущего ребенка (A. Bembenek, 2005). В то же время другие исследователи не находят такой зависимости между заболеванием гриппом у женщин до беременности и шизофренией у детей (Y.Y. Mino et al, 2000). Существуют работы, в которых изучалась связь между заболеванием гриппом во II триместре беременности и развитием шизофрении у детей этих матерей еще в более позднем возрасте. Так, количество больных шизофренией, которые родились от матерей, которые перенесли грипп в первые 5 мес. беременности, было достоверно больше, чем в контрольной группе (F. Limosin et al., 2003).
Лечение беременной женщины, которая заболела гриппом, проводится в домашних условиях. Показаниями для госпитализации в инфекционный стационар являются тяжелая форма болезни, пневмония, миокардит, поражение ЦНС. Больную необходимо изолировать. Посуду обрабатывают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуется частое питье, лучше щелочное (горячее молоко с «Боржоми»). Назначают жаропонижающие средства (парацетамол и т.п.). Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами не нужно. Рекомендуется полоскание горла раствором бикарбоната натрия, фурацилина. Герпетические высыпания смазывают оксолиновой мазью, при насморке закладывают ее в нос. Отхаркивающую микстуру, которая содержит термопсис или алтейный корень, назначают по столовой ложке 4 раза в день. Аскорбиновая кислота по 1 г в сутки и рутин оказывают содействие профилактике геморрагических осложнений.
При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не рекомендуется. Антибиотики, допустимые во время беременности, и сульфаниламидные препараты назначают при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, отитом.
Тяжелым больным, которые находятся в стационаре, назначают противогриппозный гаммаглобулин (3-5 мл внутримышечно), внутривенно капельно 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин, неогемодез, глюкозу. Назначают 30-50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пенициллина по 1 г через 4 ч. С появлением признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) по 20-40 мг в сутки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии применяют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.
Профилактика гриппа у беременных проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на процесс беременности и на плод, что доказано многолетними специальными исследованиями (F.M. Munos et al, 2005).
Наблюдение за новорожденными на протяжении 6 мес. также не выявило никаких отклонений от нормального развития. Проводят профилактику и человеческим лейкоцитарным интерфероном. Американский колледж акушерства и гинекологии (AСOG committee…, 2004) рекомендует проводить вакцинацию всем пациенткам, которые планируют беременность в сезон гриппа (октябрь-май), а также всем беременным, независимо от срока беременности.
Следует отметить, что в здравоохранении некоторых стран уже существует противогриппозная вакцина для интраназального применения, в частности в США, которая получила название FluMist (И. Трифонов, 2007). Она отличается от других вакцин содержанием
живого аттенуированного вируса гриппа. Но на сегодняшний день нет наблюдений влияния этой вакцины на плод, в связи с чем она пока не рекомендуется беременным женщинам.
Проводить профилактику и лечение беременных и лактирующих рожениц ремантадином не рекомендуют, поскольку побочные действия применения противовирусных препаратов мало изучены.
Таким образом, грипп во время беременности – это серьезная болезнь, которая является угрозой как для беременной женщины, так и для плода. Видимо, существует связь между заболеванием матери гриппом с последующим развитием шизофрении
у ребенка. При работе с беременными женщинами вакцинировать необходимо в первую очередь тех, у кого высокий уровень риска инфицирования этой инфекцией (при тесном контакте с окружением). Также к группе риска нужно отнести беременных с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых грипп может осложнить ход инфекции с развитием пневмонии, миокардита, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Рационально использовать только инъекционные формы вакцин, очень тщательно принимая во внимание противопоказания. Необходимо изучать связь между вакцинацией беременных и количеством больных шизофренией в первом поколении.
Литература:
1. Анисимова Ю.Н., Трушкина Г.В. Инфекционно-токсический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у беременных // Тер архив. – 1994. – № 56 (3). – С. 79 – 82.
2. Acs N., Banhidy F., Puho E. et all. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005 Dec;73(12):989-96.
3. Bembenek A. Could the fetus'exposure to influenza increase the risk of schizophrenia in adult life? Psychiatr Pol. 2005 Mar-Apr;39(2):272-83.
4. Brown A.S.. Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia. Schizophr Bull. 2006 Apr;32(2):200-2. Epub 2006 Feb 9.
5. Brown A.S., Gravenstein S., Schaefer C.A. et al. Serologic evidence of prenatal influenza in the etiology of schizofrenia. Arch Gen Psychiatry. 2004 Aug;61(8):774-80.
6. Freeman D.W., Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959;78:1175-5.
7. Greenberg M., Jacobziner H., Pakter J., et al. Maternal mortality in the epidemic ofAsian influenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958;76:897-902.
8. Griffiths, P.D., Ronalds C.J., Hearth R.В. A prospective study of influenza infections during pregnancy. J Epidemiol Community Health. 1980 Jun;34(2):124-8.
9. Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919; 14: 978-80.
10. Limosin F., Rouillon F., Payan C. Prenatal exposure to influenza as a risk factor for adult schizophrenia. Acta Psychiatrsca Scandinavica, Volume 107, Namber 5, May 2003, pp/ 331-335(5).
11. Mino Y.Y., Oshima I., Tsuda T. et al. No realtionship between schizophrenic birth and influenza epidemics in Japan. J Psychiatr Res.2000 Mar-Apr;34(2):133-8.
12. Mullooly J.P., Barker W.H., Nolan T.F. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Hears Rep 1986; 101: 205-211.
13. Munoz F.M., Greisinger A.J., Wehmanen O.A., et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1098-106.
14. Woolston W.J., Conley D.O. Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 1918; 71: 1898-9.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
