| Разработаны новые критерии для выполнения культурального исследования крови в приемном отделении.
Разработаны новые критерии для выполнения культурального исследования крови в приемном отделении.
Разработаны новые критерии для выполнения культурального исследования крови в приемном отделении.
До настоящего времени не проводилось ни одного большого проспективного исследования, в котором специально изучались показания для посева крови в приемном отделении/отделении экстренной помощи. Необоснованный забор крови на культуральное исследование связан с дополнительными существенными материальными расходами, тратой времени персонала и лишними болезненными процедурами для пациентов. Кроме того,
если в посеве крови обнаруживается рост контаминантов, это может привести необоснованной антибактериальной терапии, более продолжительной госпитализации и дополнительному расходованию ресурсов.
С другой стороны, очень важно бывает выявить пациентов с риском бактериемии на этапе приемного отделения, так как нелеченная бактериемия может привести к развитию тяжелого сепсиса и септического шока. При бактериемии раннее эмпирическое
назначение антибиотиков может быть связано со значительным снижением смертности. Nathan I. Shapiro с соавторами выполнили исследование, для того чтобы определить независимые предикторы бактериемии у пациентов отделения экстренной помощи.
Методы и ход исследования.
В проспективное когортное исследование включали пациентов старше 18 лет, которым оказывалась помощь в отделении экстренной помощи крупного клинического госпиталя Медицинской Школы Гарварда (Бостон, США) в период с 1 февраля 2000 года по 1 февраля 2001, и которым был выполнен посев крови в отделении экстренной помощи или в течение 3 часов после госпитализации. Решение о необходимости забора крови принималось медицинскими работниками в обычном режиме
и не было связано с данным или каким либо другим исследованием.
Исследователи работали с медицинской документацией, фиксировали ряд клинико-лабораторных показателей и наличие определенных сопутствующих заболеваний у включенных пациентов, а также предшествующее использование антибиотиков. Высокой считалась температура более 38,3°С, а температура более 39,4 °С считалась очень высокой. Гипотермией считалась температура ниже 36,4 °C. Из лабораторных данных учитывались количество лейкоцитов, процент нейтрофилов и палочкоядерных форм, количество тромбоцитов, уровни натрия, хлоридов,
бикарбоната, креатинина и анионный интервал.
Предполагаемый источник инфекции был классифицирован по следующим категориям: инфекция нижних дыхательных путей, урогенитальная инфекция, абдоминальная инфекция, инфекция ассоциированная с катетеризацией центральной вены, инфекция кожи или мягких тканей и эндокардит.
Все включенные пациенты были разделены на две группы: основную (2/3 пациентов) и группу проверки (1/3 пациентов). Исследователи сначала проанализировали основную группу и создали на основании результатов этого анализа определенный алгоритм определения риска бактеримии, а затем этот алгорит был проверен на больных из дополнительной группы.
В качестве первичного показателя исхода использовался факт выявления «истинно положительной культуры крови». Для определения истинно положительной культуры крови и контаминации использовались адаптированные критерии McGregor и Beaty, а также критерии, выработанные в Центрах по Контролю Заболеваний (Centers for Disease Control, CDC). В случае сомнений окончательное
решение относительно того, определена в культуре крови истинная бактериемия или контаминация, принималось совместно тремя инфекционистами.
Результаты.
В течение одного года посев крови в отделении экстренной помощи был выполнен у 3901 пациентов и 3730 из них соответствовали критериям включения в исследование. 2466 пациентов вошли в основную группу и у 204 из них была определена истинная бактериемия. В группу проверки вошло 1264 пациента, среди которых у 101 была определена истинная бактериемия. Основные демографические и клинико-лабораторные характеристики пациентов не имели существенного различия между группами.
После выявления ковариант с помощью одномерного анализа была построена множественная регрессионная модель. Были определены 13 статистически значимых независимых предикторов выявления бактериемии: 1) клиническое подозрение на
эндокардит; 2) температура > 39,4 °С; 3) наличие постоянного сосудистого катетера; 4) уровень креатинина >2,0 мг/дл; 5) потрясающий озноб; 6) количество нейтрофилов > 80; 7) температура 38,3 – 39,3 °С; 8) гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт ст); 9) количество тромбоцитов < 150 000 в мкл; 10) количество лейкоцитов > 18 000 в мкл; 11) количество палочкоядерных форм более 5%; 12) рвота; и 13) возраст старше 65 лет. После этого авторы разработали шкалу для определения риска выявления бактериемии у пациентов. Вклад каждой коварианты учитывался с поправкой на ее бета-коэффициент и для каждого пациента был рассчитан показатель по разработанной шкале оценки риска бактериемии (Таблица 1).
Таблица 1. Шкала и алгоритм для определения необходимости выполнения посева крови Большие критерии: подозрение
на эндокардит (3 балла); температура > 39,4°C (3 балла); наличие постоянного сосудистого катетера (2 балла). Малые критерии (все по 1 баллу): температура 38,3°С – 39,3°С; возраст > 65 лет; озноб; рвота; гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт ст); количество лейкоцитов > 18 000 в мкл; количество палочкоядерных форм > 5%; количество тромбоцитов < 150 000 в мкл; креатинин > 2,0 мг/дл. Наличие одного большого или 2 малых критериев свидетельствует
о необходимости выполнения культурального исследования крови.
При помощи этой шкалы, пациенты были разделены на три группы: низкого, среднего и высокого риска бактериемии. Выявленные предикторы были распределены на большие и малые критерии бактериемии. В группе низкого риска бактериемии (0 – 1 балл) бактериемия была выявлена у 0,6% пациентов; в группе умеренного риска (2 – 5 баллов) бактериемия
выявлялась у 6,8% пациентов и в группе высокого риска (>5 баллов) частота истинной бактериемии составляла 25,6 %. Площадь под ROC-кривой этой шкалы составляла 0,80, что свидетельствовало о ее высокой прогностической ценности, чувствительность составляла 98% (95% ДИ 96 – 100%), специфичность - 29,0% (95% ДИ 27 – 31%).
После этого полученная шкала была опробована на пациентах группы проверки. У этих больных выявляемая частота бактериемии по группам риска составила: 0,9% в группе низкого риска, 9,1% в группе умеренного риска и 15,4% в группе высокого риска. Таким образом, несмотря на незначительные различия, шкала имела достаточно высокую предиктивную ценность и в группе проверки. Площадь под ROC-кривой для разработанной
шкалы в этом случае составила 0,75, чувствительность - 97% (95% ДИ 94 – 100%), специфичность - 28,8% (95% ДИ 26,2 – 31,4%).
Третьей важной задачей было определение группы пациентов с низкой вероятностью выявления бактериемии, которым можно было бы не выполнять бактериологическое исследование крови и это не оказало бы существенного влияния на основное лечение. Частота определения истинной бактериемии составляла 0,6% (4 пациента) в группе низкого риска основной группы и 0,9% (5 пациентов) в группе низкого риска группы проверки. Исследователи внимательно изучили все эти случаи. Среди всех этих пациентов определение истинной бактериемии оказало значимое влияние на тактику лечения только в двух случаях. Оба этих больных были старше
65 лет, других факторов риска на момент поступления у них определено не было, но у одного из них температура выше 39,4 °С отмечалась дома до поступления, а у второго лихорадка отмечалась через сутки после поступления в стационар, что в обоих случаях могло служить показанием для культурального исследования крови.
Выводы.
Авторы разработали и проверили клинический прогностический алгоритм для выявления пациентов с высоким риском бактериемии. По мнению авторов, использование данного алгоритма может помочь сократить необоснованное выполнение культурального исследования крови у пациентов с низким риском выявления бактериемии и более точно определить категорию пациентов, которым оно показано. Таким образом, указывают
авторы, это может внести вклад в более рациональное расходование ресурсов. Однако, несмотря на то, что разработанный алгоритм имел высокую прогностическую ценность, авторы исследования считают необходимым проведение новых больших проспективных многоцентровых контролируемых испытаний данного метода, до того как он будет рекомендован к широкому использованию.
Источник:
Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, et al. Who needs a blood culture? A prospectively derived and
validated prediction rule. The Journal of Emergency Medicine 2008; 35: 255–264. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
