| Аспирация коронарного тромба подтверждает свою эффективность по данным магниторезонансной томографии
Аспирация коронарного тромба подтверждает свою эффективность по данным магниторезонансной томографии
Аспирация коронарного тромба подтверждает свою эффективность по данным магниторезонансной томографии
Несмотря на то, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) практически всегда позволяет восстановить кровоток по инфаркт-связанной эпикардиальной артерии (ИСА), микрососудистое повреждение часто ограничивает его эффективность. Недавно показано, что аспирация коронарного тромба улучшает перфузию миокарда и замедляет ремоделирование
левого желудочка (ЛЖ)*. Итальянские ученые провели исследование EXPIRA (Thrombectomy With Export Catheter in Infarct-Related Artery During Primary Percutaneous Coronary Intervention ), в котором впервые выяснили эффективность коронарной тромбэктомии с помощью контрастной магниторезонансной томографии (МРТ), являющейся золотым стандартом оценки микроваскулярной обструкции (МВО) и размеров инфаркта миокарда (ИМ).
Методы и
ход исследования.
В исследование последовательно включено 175 пациентов острым ИМ с подъемом сегмента ST, которые были рандомизированы на применение во время ПЧКВ устройства для ручной аспирации тромба Export Medtronic (группа EM-ЧКВ) или на стандартное ЧКВ (группа сЧКВ). Критериями включения были: первый ИМ с длительностью симптомов до 9 часов, диаметр (ИСА) ≥ 2,5 мм, размер тромба ≥ 3 баллов (по шкале от 0 до 5), кровоток по TIMI ≤ 1, возраст старше 18 лет. Исключались больные с анамнезом ЧКВ или коронарного шунтирования, кардиогенным шоком, стенозом ствола левой коронарной артерии, проведенным тромболизисом и
с противопоказаниями к ингибиторам гликопротеина IIb/IIIa.
Все участники перед ЧКВ получали аспирин (300 мг), гепарин внутривенно, абциксимаб в стандартной дозе, клопидогрель (300 мг); после ЧКВ – аспирин, клопидогрель (12 месяцев), нитраты, бета-блокаторы, ИАПФ и статины. Для проведения тромбэктомии выполнялось более двух пассажей аспирации. МРТ сердца проводилось на 3–5 сутки после ЧКВ и затем через 3 месяца на 1,5-Т сканере (Avanto-Siemens, ФРГ). Оценка МРТ выполнялась двумя «ослепленными» исследователями off-line.
Клиническое наблюдение проведено за всеми больными в течение 9 месяцев. Первичными конечными точками исследования были выраженность свечения миокарда (myocardial blush grade; MBG) ≥ 2 баллов после ЧКВ и степень возврата сегмента ST к изолинии (вST) > 70% через 90 минут после ЧКВ. У больных с передней локализацией ИМ первичными исходами служили наличие и размер МВО в острую фазу заболевания и размер ИМ через 3 месяца.
Результаты.
Исходные клинико-демографические и ангиографические характеристики пациентов в группах были хорошо сбалансированы. Средний возраст пациентов составил 65,3 года, мужчины – 60%, больные диабетом – 21,1%, III класс по Киллипу – 24%, длительность симптомов до ЧКВ – 6,1 часа, средняя фракция выброса ЛЖ – 41%, подъем сегмента ST – 22,9 мВ.
В группе EM-ЧКВ после интервенции отмечено значимое уменьшение размеров тромба (счет 0–1 баллов – 63% против 42% в группе сЧКВ; р=0,006) и лучший уровень кровотока по TIMI сразу после аспирации (счет по TIMI ≥ 2 – 92% против 77% в контроле; р=0,006), но при сходном достижении проходимости ИСА после ЧКВ (100% против 98% соответственно; р=0,9). Частота первичных конечных точек оказалась выше после тромбэктомии: для MBG ≥ 2 баллов – 88% против 59% (р<0,0001), для вST – 63% против 39% в группе сЧКВ (р=0,001).
Через 9 месяцев наблюдения не отмечено межгрупповых различий по частоте основных нежелательных сердечных явлений (сердечная смерть, нефатальный ИМ, повторная реваскуляризация ИСА) и случаев тромбоза стента. Однако при сЧКВ сердечная смертность оказалась выше: 4,6% против 0% в группе EM-ЧКВ (р=0,02).
В подгруппе пациентов с передним ИМ (n=75) послеоперационный уровень MBG ≥ 2 баллов и вST >70% был выше в группе EM-ЧКВ – 89% против 59% и 84% против 40% в контроле соответственно (р=0,0001). В острую фазу заболевания частота и размер МВО оказались значительно ниже в группе аспирации тромба, чем при сЧКВ (31,5% против 72,9%; р=0,0005 и 1,7 г против 3,7 г; р=0,0003 соответственно) при сопоставимом размере ИМ (14% против 13%; р=0,6 или 17 г против 14 г; р=0,2). Однако через 3 месяца окончательный размер ИМ оказался ниже в группе EM-ЧКВ. В частности, его площадь снизилась с 14% до 9% (р=0,001), а масса с 17 г до 11 г (р=0,004). В то же время в группе сЧКВ эти параметры в сравнении с острым периодом не изменились.
Выводы.
В данном рандомизированном исследовании показано, что в сравнении со стандартным подходом ПЧКВ в сочетании с ручной аспирацией тромба снижает частоту развития и размер МВО и ограничивает размер ИМ через 3 месяца после вмешательства.
Полученные данные свидетельствуют также о том, что контрастная МРТ может служить полезным инструментом при проведении крупных клинических испытаний у больных ИМ.
Источник.
Sardella G., Mancone M., Bucciarelli-Ducci C. et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial. J Am Coll Cardiol. January 27, 2009;53(4):309-15.
Статья-источник
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
