Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша

Специфическая профилактика коклюша в стране осуществляется с начала 60-х годов прошлого столетия. Первые позитивные изменения в динамике заболеваемости коклюшем начали регистрироваться спустя 5-10 лет после введения массовой вакцинации. Интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения снизился, по сравнению с довакцинальным периодом, с 428,0 в 1959 г. до 16,9 в 1970 г., а число заболевших коклюшем соответственно с 507 061 до 22 081, причем, резко уменьшилось число заболевших детей младшего возраста. Наиболее низкие показатели заболеваемости коклюшем в стране зарегистрированы в период с 1973 по 1983 гг. (рис. 1). В это десятилетие на территории страны коклюшем ежегодно заболевало от 6816 (1980 г.) до 21023 (1982 г.) человек.

Одним из самых важных достижений специфической профилактики является резкое снижение (в 1000 раз) летальности от коклюша.

В следующем десятилетии (1984-1994 гг.) эпидемический процесс коклюша характеризовался некоторым ростом заболеваемости, а динамика заболеваемости приобретает монотонность течения - без резких подъемов и спадов. Максимальные интенсивные показатели заболеваемости в этот период не превышали 28,7 (1985 г.) и 32,9 (1994 г.), а минимальные достигали 8,4 (1986 г.) и 9,4 (1996 г.) на 100 тыс. населения.

Последние десять лет (1995-2004 гг.) отличаются от предыдущих наметившейся тенденцией к снижению заболеваемости коклюшем и меньшей выраженностью подъемов заболеваемости (рис. 2). В это десятилетие коклюш в структуре инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (без гриппа и ОРВИ), стабильно составляет 0,5-2,2%.

Низкие показатели заболеваемости коклюшем в последние годы характеризуют завершение последнего эпидемического цикла, его нисходящую ветвь, свидетельством чего также являются низкие показатели заболеваемости за семь месяцев текущего года. Тем не менее, на основе анализа многолетней динамики эпидемического процесса коклюша можно ожидать формирования очередного подъема заболеваемости в последующие годы из-за накопления контингентов ранее не привитых против коклюша. Предупредить очередной подъем заболеваемости можно только с помощью поддержания стабильно высокого охвата прививками детского населения.

Изменения в динамике заболеваемости коклюшем обусловлены, в первую очередь, уровнем охвата вакцинацией детей в декретированные сроки. Убедительным примером этого является увеличение показателей заболеваемости коклюшем в 80-90-е годы, значительно превысившие таковые, наблюдавшиеся в 1975-1980 гг. Активизации эпидемического процесса в эти годы способствовало накопление большого числа детей, не привитых против коклюша в результате снижения охвата прививками [4]. В последующие годы охват вакцинацией детей в 12 мес. и ревакцинацией к 4 годам поступательно увеличивался и в 2000-2003 гг. составил 95,6% и 97,0% соответственно, что наряду с большим числом переболевших коклюшем ранее, сказалось на общей динамике заболеваемости [1,2].

Несмотря на несомненные успехи специфической профилактики, коклюш остается проблемой здравоохранения России. Это, прежде всего, связано с ежегодной регистрацией случаев смерти детей от коклюша (от 2 до 10 случаев), с сохраняющимися до сих пор эпидемиологическими особенностями этой инфекции (сезонностью, периодичностью спадов и подъемов заболеваемости, очаговостью), а также с наметившимися структурными изменениями в возрастной заболеваемости коклюшем [3,5,7].

Анализ возрастной заболеваемости коклюшем, проведенный по материалам официальной статистики, показал, что как до, так и после введения вакцинации, основной контингент заболевших представлен детским населением, на которое ежегодно приходится 95-98% всей заболеваемости (рис. 3).

Сопоставление интенсивных показателей заболеваемости коклюшем в разных возрастных группах населения за последние 10 лет показало, что наиболее высокие показатели, как в годы подъема, так и в годы спада заболеваемости, регистрируются в группе детей в возрасте до года и 3-6 лет (198,8 и 170,0; 54,7 и 26,4 на 100 тыс. детей указанного возраста). Затем по высоте показателя следует группа детей в возрасте 1-2 лет, которые менее активно участвуют в эпидемическом процессе коклюша. Школьники в возрасте 7-14 лет включались в эпидемический процесс, как правило, в годы подъема заболеваемости, но и тогда показатели заболеваемости у лиц школьного возраста были ниже, чем у детей младшего возраста. Количество заболевших коклюшем подростков и взрослых в эти годы колебалось от 207 в 2002 году до 745 в 2000 году. Как правило, в большинстве случаев заболевшие коклюшем дети не были привиты против этой инфекции.

Наметившееся в последние годы некоторое структурное перераспределение заболевших коклюшем по возрастным группам и увеличение в общей заболеваемости доли детей до года, 7-14 лет, а также подростков и взрослых, свидетельствует о сохраняющейся нестабильности охвата прививками детского населения и широкой циркуляции возбудителя среди населения.

Изменение эпидемической ситуации оказывает влияние и на клиническое течение коклюша. Снижение охвата прививками в 80-90-е годы привело к росту тяжелых форм коклюша, поскольку болели преимущественно (70%) непривитые дети. В этот период чаще регистрировались манифестные формы инфекции, которые, по наблюдениям в очагах, составляли 89% против 65% в предыдущие годы. Изучение клинических особенностей современного коклюша в условиях существенного увеличения числа привитых в последние годы проводилось на базе клинического отдела ИКБ №1 г. Москвы.

Под наблюдением находилось 696 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, в том числе 125 детей в возрасте 1-3 мес., 105 детей в возрасте 4-6 мес., 73 ребенка - 7-12 мес., 102 - в возрасте 1-3 года, 101 - в возрасте 4-6 лет и 190 школьников 7-14 лет. Диагноз коклюша устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных в соответствии с общепринятой классификацией. У 142 госпитализированных больных диагноз подтвержден выделением возбудителя коклюша культуральным методом.

Анализ показал, что у подавляющего большинства госпитализированных детей (460 или 66,0%) коклюш протекал в среднетяжелой форме. Легкое течение коклюша отмечалось у 151 (21,8%) заболевшего, а у 85 (12,2%) госпитализированных детей коклюш протекал в тяжелой форме. Тяжелое течение коклюша с нарушениями ритма дыхания (46,2%) и энцефалитическими расстройствами (10,6%) наблюдалось преимущественно (48,8%) у детей в возрасте 1-3 месяцев.

Динамическое слежение за клиническим проявлением коклюша в 1997-2003 гг. не выявило существенных изменений тяжести течения болезни у детей раннего возраста. Соотношение тяжелых и среднетяжелых форм коклюша у детей в возрасте 1-3 месяцев соответственно составляло в 1997-2000 гг. 47,0% и 42,3%, а в 2001-2003 гг. - 51,8% и 48,1%. У госпитализированных больных в возрасте старше года среднетяжелые формы коклюша регистрировались соответственно в 69,8% и 67,9%, а легкие - в 28,1% и 32,1% случаев.

При изучении влияния различных факторов на формирование тяжелого и осложненного течения коклюша показано, что наряду с анатомофизиологическими особенностями пациента на формирование тяжелых форм оказывает влияние преморбидое состояние (перинатальное поражение ЦНС, морфофункциональная незрелость, внутриутробные инфекции). Другим фактором, обуславливающим тяжесть течения коклюша, является серотиповая принадлежность возбудителя. Показано, что серовариант возбудителя коклюша 1.2.3., который выделялся от больных в 2000 году, достоверно чаще вызывал формирование тяжелой формы, по сравнению с возбудителем сероварианта 1.0.3., определявшегося у больных в последние годы (50% и 7,5% соответственно).

Кроме того, облегчение течения коклюша наблюдается у привитых АКДС-вакциной. Среди заболевших привитых (78 пациентов) не было зарегистрировано тяжелых форм инфекции; среднетяжелое течение отмечено в 59,1% случаев, а легкое - в 40,9%. Напротив, у непривитых детей в 17,9% случаев регистрировалась тяжелая форма, в 74,4% - среднетяжелая. Течение коклюша среди детей старших возрастных групп не имело существенных отличий.

Решающее значение в исходах коклюша имеет осложненное течение, вызванное присоединением ОРВИ, бактериальной или другой инфекции.

В заключение, необходимо еще раз отметить, что предупредить вовлечение в эпидемический процесс детей младшего возраста и школьников можно путем поддержания стабильно высокого уровня охвата прививками детей в декретированные сроки при использовании надежной вакцины, наличии доступных и информативных методов оценки иммунитета, а также надежной бактериологической диагностики коклюша. В сегодняшней ситуации наряду с увеличением охвата прививками, возрастает значение надзора за инфекцией, позволяющего своевременно проводить противоэпидемические мероприятия - своевременно выявлять больных и обследовать лиц, общавшихся с больными, хотя следует признать, что диагностика коклюша остается одной из сложных проблем здравоохранения.