Может ли быть обоснованным назначение двухжелудочкового кардиостимулятора без режима дефибрилляции у больных с сердечной недостаточностью?
David G Benditt MD, FACC, FRCP(C), FHRS
Cengiz Ermis MD
Было показано, что двухжелудочковый (ДвЖ) кардиостимулятор
(Biventricular pacemaker) и имплантируемый кардиовентер-дефибриллятор (ИКД), улучшают сердечную деятельность и снижают частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН) у больных с тяжёлым нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) и болезнью внутрижелудочковой проводящей системы. Основа этого положительного эффекта есть многофакторной (1-15). Предполагается, что при ДвЖ стимуляции первичный положительный эффект наступает
вследствие улучшения синхронизации желудочковой сократимости. При сочетании ДвЖ стимулятора с ИКД (ДвЖ – ИКД), достигается дополнительный антиаритмический эффект с помощью режима дефибрилляции.
Вследствие потенциального продолжения выживания больных,
полущающих ДвЖ – ИКД ( по сравнению с изолированной ДвЖ стимуляцией), имеется тенденция к использованию аппаратов ДвЖ – ИКД у пациентов с нарушением функции ЛЖ, несмотря на более высокую начальную стоимость. В том случае если ДвЖ стимуляция, сама по себе, обладает предсказуемым положительным антиаритмическим эффектом (если даже только у определённой группы пациентов с нарушением функции левого желудочка), то, как показано в испытаниях COMPANION
(12) и CARE-HF (16), стоимость лечения индивидуального больного могла бы быть значительно снижена. При данном положительном экономическом влиянии – большее число пациентов могло бы получить необходимое лечение.
АнтиаритмическийпотенциалСРТ
ДвЖ стимуляция улучшает ряд показателей сердечной деятельности, особенно при умеренно-тяжёлой сердечной недостаточности и удлинённом интервале QRS. У многих больных улучшается фракция выброса
(ФВ) (хотя обычно в небольшой степени), снижается конечно-диастолический размер ЛЖ и степень недостаточности митрального клапана (1,6,7). В дополнение к тому, что более физиологическое ритмовождение при ДвЖ стимуляции может уменьшить желудочковый объём и улучшить сердечный выброс, было-бы
логичным предположить, что данный вид стимуляции снижает напряжение стенки ЛЖ(1,17) и уровень циркулирующих катехоламинов (18). В свою очередь, улучшение последних 2 факторов может снизить тахиаритмический риск.
Многие научные работы подчёркивают относительный
антиаритмический эффект ДвЖ стимуляции. В испытании COMPANION была сравнена смертность при изолированной ДвЖ стимуляции и ДвЖ – ИКД на протяжении периода следования (442 дня медикаментозного лечения, 495 дней ДвЖ стимуляции и 479 дней ДвЖ – ИКД ). COMPANION было проспективным испытанием, в котором рандомизировались больные III или IV ФК (NYHA): к оптимальному медикаментозному лечению (ОМЛ), ОМЛ плюс ДвЖ стимуляция или ОМЛ плюс ДвЖ – ИКД. По сравнению с ОМЛ, изолированная ДвЖ стимуляция либо ДвЖ – ИКД снизили комбинированную конечную точку (end point) риска общей смертности
или первой госпитализации от всех причин (ДвЖ стимуляция - 34%; ДвЖ – ИКД - 40%, р< 0,002 и р< 0,001, соответственно, сравнивая с ОМЛ). Говоря только о смертности, ДвЖ стимуляция, по сравнению с ОМЛ, снизила общую смертность на 24% (р=0,0059), в то время как ДвЖ – ИКД снизило её риск на 36% (р=0,003). Таким образом, улучшаение смертности при ДвЖ – ИКД имеет более положительную тенденцию, чем при изолированной ДвЖ стимуляции, но эффект ДвЖ стимуляции – более впечатляющий и является
экономически-эффективным потенциальным выбором.
Следующие доказательства, подчёркивающее потенциальный положительный эффект ДвЖ стимуляции на смертность, принесло CARE-HF - рандомизированное контролируемое испытание включившее 813 больных с СН (404 - с ДвЖ стимуляцией против 409 - с медикаментозным лечением). CARE-HF было первым большим испытанием, которое показало улучшение выживаемости,
как прямое следствие ДвЖ стимуляции (16). CARE-HF показало 36% снижение общей смертности у пациентов с ДвЖ стимуляцией по сравнению с медикаментозным лечением. В то время как снижение смертности было очевидным, количество случаев внезапной смертности среди данных показателей смертности составило 35% и было волнующим фактом. В этом контексте, потенциальный проаритмический эффект эпикардиальной стимуляции ЛЖ приводит к
печальной мысли, что положительные результаты показателей смертности при СРТ могут быть перевешены побочными эффектами при использовании данного метода на большей популяции больных (19).
Наши собственные результаты, полученные на небольшой нерандомизированной популяции, предполагают, что СРТ может производить важное аритмическое улучшение у некоторых больных, особенно с тяжёлой
СН (20). Мы исследовали возникновение желудочковых аритмий и частоту их ведения с помощью ИКД (разряд или режим антитахикардия) у больных, у которых была необходима замена ранее установленного ИКД на ДвЖ – ИКД, в связи с ухудшением течения СН. Наличие у каждого из данных пациентов ИКД, перед и после добавления ДвЖ стимуляции, а также отсутствие существенных изменений медикаментозного лечения, дало возможность детальной оценки
влияния ДвЖ стимуляции на восприимчивость к аритмии. В исследование было включено 18 больных, у которых на основе общепризнанных критериев лечения СН был осуществлён переход от ИКД до ДвЖ – ИКД. Было произведено следование данных больных на протяжении 47+/-21 месяцев перед и после 14+/-2 месяцев перехода к режиму ДвЖ – ИКД. Регистрированные аритмии составляли: желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 55%; желудочковая фибрилляция (ЖФ)
- у 28% и нестойкая ЖТ - у 17%. Частота должного антитахикардиального стимулирования (АТС) и разрядов ИКД была значительно снижена после перехода к ДвЖ стимуляции. При этом, АТС было применено у 10/18 (56%) пациентов, сравнивая с 1/18 (3%) после установки ДвЖ – ИКД. Подобным же образом снизилось количество больных, получивших разряды ИКД после начала ДвЖ стимуляции. В итоге наш опыт показал, что при снижении систолической функции
ЛЖ и обострении СН, ДвЖ стимуляция уменьшает восприимчивость к тахиаритмиям, проявляющееся в снижении количества разрядов ИКД или АТС. Недавно, Voigt et al (21) провели наблюдение, подобное к нашему. Они наблюдали возникновение желудочковых аритмий у 19 больных (средний возраст 67+/-10 лет, средняя ФВ 0,24+/-0,07), у которых ИКД был переведён от обычной двухкамерной системы к ДвЖ стимуляции. Впоследствие, количество разрядов ИКД по поводу
аритмий снизилось, как и количество регистрированных стойких тахиаритмий. Настоящие доказательства, происходящие из COMPANION (19) предполагают, что ДвЖ – ИКД приводит к более существенному уменьшению смертности, чем изолированная ДвЖ стимуляция. Однако, многие данные показывают, что ДвЖ стимуляция, сама по себе, также производит измеримый положительный эффект на смертность. Следовательно, в то время как установка ДвЖ – ИКД является вполне
обоснованной у большинства больных, цена аппарата ограничивает его применение. Более того, показанный в COMPANION дополнительный положительный эффект на смертность, достигнутый с помощью ДвЖ – ИКД (по сравнению с ДвЖ стимуляцией), может стать относительно незначительным. ДвЖ стимуляция является более дешёвым методом и с точки зрения экономической перспективы открывает возможность получения данного лечения более широким кругам населения.
Существуют группы больных у которых особенно рекомендована ДвЖ стимуляция (а не ДвЖ – ИКД). Это касается пациентов с тяжёлым нарушением функции ЛЖ и очевидным ухудшением течения СН.
Они склонны к смерти от других осложнений основной болезни, не являющихся желудочковой аритмией. Такими осложнениями являются: электро-механическая диссоциация, брадиаритмии. У данных больных нужно отдавать предпочтение ДвЖ стимуляции. Нужно отметить, что у данной категории больных метод ДвЖ
стимуляции ведёт к улучшению качетва жизни и не является этичным не предоставить этим пациентам возможность более физиологического ритмовождения. Этот подход был бы особенно важен у тех больных, у которых уже установлен обычный кардиостимулятор. Имплантация одного дополнительного электрода может принести месяцы или, даже, годы более комфортной жизни.
Список литературы
1 Park RC, Little WC, O’Rourke RA. Effect of alteration of the left ventricular activation sequence on the left ventricular end-systolic pressure-volume relation in closed-chest dogs, Circ Res 1985; 57: 706-717.
2 Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure. Results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96: 3273-3277.
3 Leclercq C, Cazeau S, le Breton H, et al . Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1825-1831.
4 Etienne Y, Mansourati J, Gilard M, et al.. Evaluation of left ventricular based pacing in patients in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 83: 1138-1140.
5 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. New Engl J Med 2001; 344 : 873-880.
6 Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left-bundle branch block. Circulation 2000; 102: 3053-3059.
7 Mansourati J, Etienne Y, Gilard M, et al. Left ventricular-based pacing in patients with chronic heart failure: comparison of acute hemodynamic benefits according to underlying heart disease. European Journal of Heart Failure, 2000; 2: 195-199.
8 Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2026-2033.
9 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845-1853.
10 Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454-59
11 Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al ; Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial.. JAMA. 2003;289(20):2685-94
12 Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. for the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150
13 Cazeau S, Ritter P, Lazarus A et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. PACE 1996; 19:1748-1757.
14 Blanc JJ, Benditt DG, Gilard M, Eteinne Y, Mansourati J, Lurie KG. A method for
permanent transvenous left ventricular pacing. PACE 1998; 21: 2021-2024.
15 Kass DA, Chen CH, Curry C et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999; 99: 1567-73.
16 Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 14;352(15): 1539-49.
17 Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E; VIGOR Congestive Heart Failure Investigators. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation 2002; 105(11):1304-10
18 Adamson PB, Kleckner KJ, VanHout WL, Srinivasan S, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate variability in patients with symptomatic heart failure. Circulation 2003;108(3):266-9.
19 Evonich RF, Maheshwari A, Gardiner JC, Khasnis A, Kantipudi S, Ip JH, Grimes D, Hayter G, Thakur RK. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with ischemic or non-ischemic cardiomyopathy and non-sustained ventricular tachycardia. J Intervent Cardiac Electrophysiol 2004;11:59-65.
20- Ermis C, Seutter R, Zhu AX, et al. Impact of upgrade to cardiac resynchronization therapy on ventricular arrhythmia frequency in patients with implantable cardioverter defibrillators. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2258-63.
21 Voigt A, Barrington W, Nowu O, Jain S, saba S. biventricular pacing reduces ventricular arrhythmic burden and defibrillator therapies in patients with heart failure. Clin Cardiol 2006;29:74-77.
http://www.hf-symposium.org/2006/lectures/
Medicus Amicus
|
Новости 
