Роль интервала АВ при DDD-кардиостимуляции: аспекты программирования, в зависимости от желудочковой функции, при интактной узловой АВ-проводимости

Paul A. Levine, MD, FHRS, FACC

Первоначальным показанием к постоянной кардиостимуляции была полная сердечная блокада. Начальным режимом стимуляции являлся асинхронный (VOO) пейсинг и результаты были захватывающими. Но, количество пациентов, которые могли бы получить данный положительный эффект от первых электрокардиостимуляторов (ЭКС) было очень ограниченным. С тех пор, указания для ЭКС значительно расширились, как и режимы стимуляции, сложность и разносторонность этих аппаратов. Было признано, что при несоответственном программировании, ЭКС могут приводить к застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и другим нежелательным последствиям. С конца 70-х до начала 80-х годов, врачи впервые начали осознавать неблагоприятные последствия нарушения АВ-синхронии (пейсмекерный синдром). В начале 90-х - появились первые сообщения о том, что больные с нормальной АВ-проводимостью и желудочковой активацией получали лучшие результаты от режима AAI чем от – DDD, хотя и небыло достаточного единогласия по данному вопросу. Совпадая с растущим интересом к AAI стимуляции, появились ранние исследования, показывающие, что больные с блоком левой ножки (БЛН) и ЗСН, не поддающейся лечению, могут улучшать своё состояния при двухкамерной стимуляции, даже при отсутствии блокады АВ второй или третьей степени или нарушении функции синусного узла. У пациентов с СН было обнаружено две коррегируемые с помощью кардиостимуляции электрофизиологические проблемы, при успешном разрешении которых можна достичь положительного влияния на ЗСН. Первая из них – АВ-блокада первой степени. При имплантации кардиостимулятора DDD, улучшается состояние больных в результате контроля АВ-замедления, несмотря нa форсированную анормальную последовательность желудочковой активации. Данный факт предполагает, что у некоторых больных замедление АВ является более важным параметром чем нормальная последовательность желудочковой активации. Вторая проблема – нарушение последовательности желудочковой активации, что приводит к механической десинхронизации. Данная проблема может быть разрешена, выбирая иную зону для стимуляции (не являющейся верхушкой правого желудочка) или одновременной стимуляцией межжелудочковой перегородки и задне-латеральной стенки ЛЖ. При этом улучшается механическая десинхронизация, связанная с анормальной желудочковой активацией. Двухзонная стимуляция вначале была названа двухжелудочковой, и затем – сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ). Роль СРТ дискутируется в других лекциях данного симпозиума. Целью настоящей статьи является рассмотрение настоящего состояния проблемы двухкамерной стимуляции, в отношении её влияния на желудочковую функцию и программирование АВ-замедления у больных, нуждающихся в ЭКС.

Пока исследователи ещё не знали результатов испытания, Data Safety Monitoring Board рассмотрело полученные данные и решило преждеременную остановку испытания, так как наблюдалось статистически достоверное увеличение первичной конечной точки в группе DDD (по сравнению с VVI). В общем обзоре, исследователи заключили, что форсированная желудочковая стимуляция в группе с DDD вызывала БЛН, увеличивая тем самым частоту ЗСН. Количество стимулированных сокращений в группе DDD составило 70%, в то время как в группе VVI – 4%. Исходя из испытания DAVID, исследователи, работавшие в других проспективных исследованиях (MOST2, MADIT II3, Midas 64), решили проверить свои данные, с целью подтверждения результатов показанных в DAVID. Увеличение количества стимулированных сокращений при сохранённой АВ-проводимости было связано с повышением частоты ЗСН и фибрилляции предсердий. Эти данные кажутся противоречивыми по отношению к СРТ, при которой, как правило, программируется короткое АВ-замедление. Но условия были различными, так как СРТ проводится у больных с блокадой ножки и тяжёлой СН, в то время как вышеуказанные испытания включали больных с нормальной желудочковой функцией и узким комплексом QRS.

Многие врачи не уделяют должного внимания существующей разнице между пейсмекерным и клиническим измерениями интервала PR. Стандартное клиническое измерение данного интервала проводится от начала зубца Р до начала комплекса QRS стандартной ЭКГ. В то время как пейсмекер начинает измерение от истинного отклонения предсердной деполяризации и заканчивает истинным отклонением желудочковой деполяризации (рис. 1А и 1Б). В исключительных случаях, пейсмекер определяет предсердную и желудочковую деполяризации совпадающую с соответствующими зубцом Р или комплексом QRS. К тому же, при предсердной стимуляции может возникать задержка (латенция) между предсердным стимулом и началом предсердной деполяризации. Также возможны внутри- и межпредсердные замедления проводимости (рис. 1Б). Следовательно, интервал AR является значительно более длительным чем PR и эта разница должна приниматся во внимание в момент обследования больного и программирования пейсмекера.

После ажиотажа вызванного испытанием DAVID и ретроспективного анализа MOST, MADIT II и некоторых других исследований, было предположено, что при нормальной последовательности желудочковой активации, которая проявлется узким комплексом QRS, должна бы предпочитатся однокамерная предсердная стимуляция, кроме случаев АВ-блокады второй или третьей степени. Однако, даже при нормальной желудочковой последовательности активации, АВ-блокада первой степени может сочетатся со снижением физической выносливости и одышкой, особенно в тех случаях когда зубец Р совпадает с интервалом ST-T предыдущего комплекса QRS (рис.2).

В настоящих методических рекомендациях, касающихся имплантации ЭКС, указывается, что АВ-блокада первой степени – это показание III класса, обозначающее, что по общему мнению, не требуется пейсмекер. На протяжении последних 10 лет, появилось множество исследований, демонстрирующих побочное гемодинамическое действие АВ-блокады первой степени, даже при нормальной АВ-активации5, 6, 7, 8. В исследованиях Vardas7 and Schwaab8 наблюдалось быстрое улучшение сердечной функции в режиме DDD, даже при анормальной последовательностью желудочковой активации, по сравнению с режимом AAI и АВ-блокаде первой степени. В исследованиях Iliev9, при оптимизации интервала AR > 270 ms, наблюдалось улучшение сердечной функции, по сравнению с обычной желудочковой активацией. В рекомендациях ACC/AHA/HRS 200210, АВ-блокада первой степени рассматривается как показание II класса у больных со значительными симптомами, возникающими вследствие данного нарушения проводимости. Симптомокомплекс, связанный с блокадой первой степени, был назван псевдо-пейсмекерным синдромом. При учащении синусового ритма, зубец Р совпадает с ST-T предыдущего комплекса QRS, приводящее к сокращению предсердий при закрытых двух- и трёхстворчатых клапанах, ограничивая тем самым предсердный вклад в желудочковое наполнение и, тем самым, приводя к застою в малом и большом кругах кровообращения и ЗСН с механически- нормальным сердцем.

При AAI стимуляции и увеличении предсердной частоты, можна вызвать симптомы описанные Den Dulk и др., возникающие вследствие неспособности к должному укорочению интервала AR на протяжении физиологического или аппаратного увеличения предсердной частоты. Это наблюдается более часто у пожилых больных, получающих бэта-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов для лечения гипертонической болезни, ИБС, и других клинических проблем. В недавнем исследовании с использованием ЕхоКГ-допплер, определялся myocardial performance index (MPI) у больных с нарушением функции синусового узла и нормальной АВ-проводимостью . Ранее, MPI был использован для оптимизации АВ-замедления при АВ-блокаде. С помощью фонокардиограммы, был определён первый сердечный тон, совпадающий с окончанием диастолы и желудочкового наполнения. MPI – это соотношение между суммой периодов изоволюмического сокращения и расслабления, и временем лево-желудочкового изгнания. Чем меньшее значение имеет – тем лучшая функция ЛЖ. Они сравнили MPI в режимах AAI и DDD, после оптимизации АВ-замедления у больных находящихся в расслабленном лежащем положении. Отношение MPI между AAI и DDD (при оптимальном АВ-замедлении), определялось как относительное MPI или rMPI. Исследователи также определяли относительный АВ-итервал (соотношение между измеренным интервалом AR при AAI стимуляции и оптимальным АВ-замедлению, измеренному при DDD стимуляции. Собственный интервал PR в этой группе составил 161± 31мсек а длительность QRS - 92 ±12мсек. Среднее оптимальное АВ-замедление при режиме DDD – было 139 ± 22мсек, что является очень близким к среднему интервалу АВ-замедления, использующегося при СРТ. Интервал AR был связан с rMPI. При предсердной стимуляции интервал AR возрастал более значительно. Это связано с местом стимуляции у внутри- и межпредсердной проводимости.

Когда rAVI был > 1.73, интервал AR значительно превышал PR, при этом режим DDD имел лучший эффект чем AAI. Эти данные совпадают с исследованиями больных с АВ-блокадой первой степени, которые улучшали своё состояние при оптимально выбранном АВ-замедлении, несмотря на анормальную последовательность желудочковой активации. При rAVI < 1.5, AAI пейсинг обычно имел лучший эффект. Исследователи заметили невозможность оценки интервала PR с помощью обычной ЭКГ, так как в данном испытании все больные имели нормальный интервал PR. Большим ограничением работы Kato и других цитируеммых исследователей, была их кратковременность при отсутствии длительного следования больных. Кроме того, все они оценивали сердечную функцию в лежащем положении, кроме Vardas, который производил данную оценку в покое и при физической нагрузке.

Дискусия:

Целью лечения является улучшение, а не ухудшение сердечной функции. Данные исследования показывают всю сложность сердечной физиологии, и в то время, как мы принимаем во внимание факт, что излишнее ритмовождение может приводить к ЗСН, слепое устранение желудочковой кардиостимуляции, особенно при первичных указаниях (таких как синдром слабости синусового узла), может приводить к фальшивому чувству уверенности выбора оптимального лечения данных больных. Есть очень важным, тщательное обследование каждого пациента. Больные с нормальной желудочковой функцией, могут, вначале, компенсировать несоответствия связанные с пейсингом, что затрудняет выявление долгосрочных побочных эффектов.