| Значение определения ортостатических реакций артериального давления (АД) в прогнозировании и контроле артериальной гипертензии (АГ)
Значение определения ортостатических реакций артериального давления (АД) в прогнозировании и контроле артериальной гипертензии (АГ)
Значение определения ортостатических реакций артериального давления (АД) в прогнозировании и контроле артериальной гипертензии (АГ)
Н.И. Яблучанский,
зав. кафедрой внутренних болезней,
декан факультета фундаментальной
медицины,
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина,
Главный редактор Medicus Amicus
Определение ВОЗ
АГ – постоянно повышенное систолическое (САД) или диастолическое (ДАД) АД (> 140/90 мм.рт.ст) Эссенциальная АГ – повышенное АД при отсутствии очевидной причины Вторичная АГ – повышенное АД с изветсной причиной Диагноз АГ устанавливается при стабильном АД > 140/90 мм.рт.ст., подтверждаемом повторными измерениями ( не менее (2–3 раз) в разные дни на протяжении 4 недель.
Предпосылки
- Первые успешные измерения АД у животных – Пуазейль, 1843 г., Франция
- Первое измерение АД у человека -
Февре, 1856 г. ( прямой (инвазивный) метод)
- Измерение АД на плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного тонометра - итальянский педиатр Рива-Роччи , 1890 г.
- Аускультативный способ измерения АД - русский
врач Н.С. Коротков, 1905 г.
- Сегодня контроль АД благодаря автоматическим измерителям доступен каждому человеку
Распространенность
- АД > 140/90 мм.рт.ст.
не менее, чем у ј взрослого населения
- каждый третий не знает об этом,
- каждый шестой из знающих никаких действий не предпринимает
- каждый пятый лечится от
случая к случаю
- только оставшиеся лечатся адекватно
- контроль АД удается достигнуть не более,
чем у 2/3 «адекватно» лечащихся пациентов
- 70 % лиц с повышенным АД приходится на АГ I ст.
- частота АГ с возрастом увеличивается
- средний возраст развития АГ - 32 г.
Значение для общества
- Повышенный риск
- инсульта
- ишемической болезни сердца (ИБС)
- заболеваний периферических сосудов (ЗПС)
- застойной сердечной недостаточности (ЗCH)
- фибрилляции предсердий (ФП)
- смертности
- Риск нарастает с увеличением АД > 120/80 мм.рт.ст.
- Риск реализуется в моральных, материальных, социальных, медицинских и иных издержках
Проблемы
- Истинного контроля АД
- Выбора наиболее соответствующей пациенту
в гено-, фенотипическом измерениях терапии
- Контроль, планирование и оптимизация терапии в соответствии с изменениями здоровья пациента
- Важный инструмент, постараюсь убедить, -ортостатические реакции АД
Офисное (на приеме у врача) АД
- Офисное АД - измеренное в офисе медицинского работника, но надо понимать как измеренное медицинским работником и не обязательно в офисе («белый халат»)
- АГ «белого халата» - «офисная» АГ
- Эффект «белого халата» может завышать истинное САД на 20 и ДАД на 10 мм рт. ст. у 73% пациентов
- Более часто он наблюдается у лиц женского пола и
не может быть установлен только при одном клиническом исследовании
- На АГ «белого халата» приходится 35% случаев всех обращений к врачу
- Еще одно серьезное замечание по офисному АД от Graves
и Sheps: «Врачи не измеряют АД качественно, но даже когда они делают это, полезность их измерений является значительным компромиссом с эффектом «белого халата»»
- Офисное АД – скрининговое АД!
Домашнее АД
- Произошло то, что должно было произойти давно - специальная литература за домашнее измерение АД наряду с офисным
- Домашнее (самостоятельное) измерение АД инструктированным пациентом дает его оценку в реальных условиях, исключает «синдром белого халата»), дисциплинирует пациента, повышает его приверженность лечению.
- Приступившему к контролю АД в домашних условиях в первую неделю рекомендуются ежедневные измерения по два раза утром, в середине дня и вечером, каждый раз в одно и то же время
- Результаты измерений записываются в дневник, который
может быть оформлен на основе простой ученической тетради
- Лицу с симптоматикой, необязательно связанной с АГ, рекомендуются дополнительные измерения АД при ее появлении и на высоте симптоматики с соответствующими пометками в дневнике
- Результаты измерений анализируются вместе с врачем
- Минимальное количество измерений АД при установленной
индивидуальной картине изменений - дважды утром и вечером, если нет специальных указаний врача, не менее трёх дней в неделю
- Документы американской ассоциации сердца (AHA)
определяют отношение к домашнему (самостоятельному) измерению АД как методологии, позволяющей улучшить терапевтический комплайнс и контроль АД
Мониторирование АД
- Мониторирование -
многократное измерение АД на протяжении определенного периода времени: суток, недели, месяца, года, лет
- Мониторирование позволяет наблюдать за эволюцией АД и, контролируя изменения в здоровье, эффективность осуществляемых вмешательств, не имеет значения, на уровне модификации
образа жизни, или ее дополнения медикаментозной терапией
- На с мену офисному приходит домашнее мониторирование АД
- Правило хорошего тона -
автоматический прибор для неинвазивного измерения АД вкаждой семье
- Суточное мониторирование АД позволяет определить его суточные колебания с расчетом имеющего прогностическую ценность суточного индекса (степени превышения средним дневным среднего
ночного уровня АД в процентах от среднего дневного уровня)
- По величине СИ пациента относят к одной из четырех групп:
- нормальная (оптимальная) степень
ночного снижения АД ("dippers") - СИ в диапазоне 10-20%;
- недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") – СИ от 0% до 10%;
- повышенная степень ночного снижения АД
("over-dippers") – СИ от 10% до 20%;
- устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0
- Необходимо дифференцирование "non-dippers" от "non-sleepers", требующего мониторирования мозговой активности невозможн
Офисное, домашнее или мониторное АД?
- Интенсивное лечение пациентов с
высоким офисным и низким домашним АД считается неправильным
- Пациенты с низким офисным и высоким домашним АД требуют
интенсивного лечения
- Ориентация на офисное вне домашнего и мониторного АД не считается профессиональной и чревата негативным влиянием на здоровье пациентов как в отношении недо- так и перелечения
- И офисное, и домашнее, и мониторное АД
Правила измерения АД
- Правила (реальная ситуация) существуют, чтобы их …
не знать, или, по крайней мере, нарушать
- Даже в уважаемой Старой Европе и со знанием правил, а тем более, их выполнением, проблемы – более 60% врачей правила нарушают
- Лепту вносит точность измерений АД, мало соотносящаяся с
критериями степеней АГ
- И, тем не менее, правила лучше знать - «незнание правил не освобождает от ответственности».
Стандартизация условий
- не принимать пищу за 1-2 часа, употреблять кофе, крепкий чай за 1 час, не курить за 30 минут, отдыхать не менее 5 минут (при предшествовавшей физической нагрузке - 30 минут) до измерения
- не принимать симпатомиметики (в том числе назальные и глазные капли);
- использование тонометра, поверенного метрологической службой
- измерение в тихой, спокойной, удобной обстановке при комфортной температуре в удобной позе сидя, рука на столе
- во время измерений разговаривать не рекомендуется
- манжета на обнаженном плече на уровне сердца, середина раздуваемой части манжеты точно над артерией, нижний край манжеты на 2.5 см выше локтевого сгиба, раздуваемая части манжеты охватывает не менее 80% длины и 40%
окружности плеча, между манжетой и поверхностью плеча проходит палец
- мембрана стетоскопа плотно всей поверхностью прилегает к поверхности плеча над локтевой ямкой по внутренней поверхности плеча без сильного давления, чтобы не вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии
- головка стетоскопа не касается манжеты или трубок - звук от соприкосновения с ними нарушает восприятие тонов Короткова
- указатель давления должен находиться на нулевой отметке
- точность измерения составляет 2 мм рт. ст.
- повторные измерения АД не ранее, чем через 5 минут
- у лиц в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом и принимающих антигипертензивные препараты измерения следует проводить через 2 минуты после пребывания в положении стоя
Кратность измерений
- не менее двух измерений
- первичное измерение на обеих руках с последующими измерениями на руке, где давление выше
- если разница в давлении на обеих руках не более 2 мм рт. ст., измерения
на правой руке с интервалом не менее 1 минуты
- при разнице в результатах более 5 мм рт. ст. дополнительное измерение с принятием за регистрируемое значение среднего из двух последних измерений
Измерения
- Быстрое повышение АД в манжете до уровня, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пу
|
|
Новости 
