Магнитокардиография в диагностике и лечении желудочковой экстрасистолии при ишемической болезни сердца
Соловьян А.Н., Сосницкий В.Н., Срибная О.В.
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д.Стражеско» АМН Украины, г. Киев
Киевская медицинская группа, г. Киев
Целью настоящего клинического примера являлась демонстрация применения неинвазивного метода – магнитокардиографического картирования сердца в исследовании возможных электрофизиологических механизмов
желудочковой экстрасистолии при ишемической болезни сердца, а также в оценке эффективности ее терапии.
Под наблюдением находилась больная Т., 1942 года рождения,
жительница г. Киева, которая поступила в отделение аритмий сердца Института кардиологии 13.11.2006 года с жалобами на перебои в сердечной деятельности, давящие боли в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, головные боли, головокружение, быструю утомляемость.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной с 1999 года, когда впервые появились перебои, боли в сердце давящего характера, головные боли, повышение АД до 150/90 мм рт. ст. В Институте кардиологии наблюдается по
поводу аритмии с 2000 года. Обследовалась амбулаторно. Проведены эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), при
котором выявлены желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, снижение сегмента S-T по ишемическому типу. Больной проводилась антиаритмическая терапия в амбулаторных условиях этацизином, соталолом, амиодароном. В октябре 2006 года на фоне терапии амиодароном в дозе 200 мг/сут (5 дней в неделю)
при ХМ ЭКГ зафиксированы 11 777 желудочковых экстрасистол, в связи с чем больная была госпитализирована в отделение аритмий сердца для уточнения диагноза основного заболевания и подбора адекватной терапии.
Из анамнеза жизни: в 1994 году проведена субтотальная резекция щитовидной
железы по поводу узлового зоба.
При поступлении: состояние удовлетворительное. АД - 150/90 мм рт. ст. Деятельность сердца аритмичная, 78-86 уд. в 1 мин., экстрасистолическая аритмия по типу аллоритмии. Тоны сердца умеренно ослаблены, акцент II тона над
аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный. Костно-мышечная система без изменений. Умеренная пастозность стоп, голеней.
Диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Диффузный кардиосклероз.
Частая желудочковая экстрасистолия по типу аллоритмии (би-, тригеминии). Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность I ст. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Эутиреоз.
Пациентка обследована: ЭКГ (13.11.06г.) – ритм синусовый, нерегулярный.
Регистрируются частые правожелудочковые экстрасистолы, одиночные, эпизодами по типу бигеминии, тригеминии. Нарушены процессы реполяризации в передне-перегородочной области левого желудочка.
Клинические и биохимические исследования крови – без особенностей, кроме
выявленной гиперхолестеринемии (8,7 ммоль/л). Гормоны щитовидной железы (26.09.06г.): антитела к тиреопероксидазе - 12,887 IU/ml, тиреотропный гормон - 3,49 мкМЕ/мл, антитела к тиреоглобулину - тест негативный.
Результаты ЭхоКГ (15.11.06г.) с применением метода тканевой миокардиальной
доплер-ЭхоКГ в импульсно-волновом режиме. Левый желудочек: конечно-диастолический объем - 108мл; конечно-систолический объем - 47,5мл; фракция выброса (по Simpson) - 56,2%; отношение Е/А - 1,26; Е (максимальная скорость раннего диастолического наполнения) - 91см/с; А (максимальная скорость
потока, обусловленного систолой предсердий) - 72см/с; ТДВ (метод тканевой доплеровской визуализации): отношение Еа/Аа лат мк - 1,43см/с; Еа (пиковая скорость ранней диастолической волны расслабления миокарда) - 10см/с; Аа (пиковая скорость поздней диастолической волны расслабления миокарда) -
7см/с; Sa (пиковая систолическая скорость) - 7см/с; МЖПд - 1,05см; ЗСд - 1,0см. Правый желудочек (ПЖ): диаметр - 2,7см; ТДВ: отношение Еа/Аа тк - 0,8; Еа - 12см/с; Аа - 15см/с; Sa - 11см/с. Левое предсердие: объем - 44мл. Правое предсердие: объем - 31мл. Митральный клапан (МК): подвижность сохранена;
фиброз (1+); обратный ток (2+). Аорта: диаметр - 2,37см. Аортальный клапан: подвижность сохранена; фиброз (1+); обратный ток - физиологический. Трикуспидальный клапан: подвижность сохранена; фиброз (1+); обратный ток (1+). Клапан легочной артериии: подвижность сохранена; фиброз (1+); обратный ток
- физиологический. Сегментарная сократимость: нормокинез всех сегментов. Заключение: систоло-диастолическая функция ЛЖ в норме; систолическая функция ПЖ - сохранена; диастолическая функция ПЖ - нарушение релаксации; обратный ток на МК (2+).
Результаты ХМ ЭКГ при поступлении (15.11.06г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС- 79 уд. в 1 мин. (макс.- 101, мин.- 61); общее количество желудочковых экстрасистол- 10179; из них бигеминий- 148 (74), тригеминий- 5368 (2684). Диагностически значимых смещений сегмента S-T не выявлено.
Консультация окулиста (14.11.06г.): артерии - сужены неравномерно, извиты;
вены - расширены, извиты. Салюс I, II. Заключение: ангиоретиносклероз.
Больной проводилась антиангинальная терапия нитратами пролонгированного действия, антиагрегантами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (престариум, диротон). Антиаритмическая терапия назначалась с
учетом наибольшего антиаритмического и наименьшего аритмогенного эффектов. Учитывая отсутствие положительного эффекта от использованных ранее антиаритмических препаратов (этацизин, соталол, амиодарон), больной был назначен пероральный прием пропафенона в дозе 600 мг в сутки. В дальнейшем эффективность лечения желудочковой экстрасистолии оценивалась по результатам повторных ХМ ЭКГ и МКГ- картирований сердца.
МКГ-картирование проводили на 7-канальном магнитокардиографе “Кардиомагскан”, установленном в неэкранированном помещении МКГ-лаборатории Института кардиологии. Регистрацию изменений магнитного поля проводили в 36
точках прямоугольной сетки 3?3 с шагом 8 см, с одновременной записью II стандартного отведения ЭКГ. На основании 36 синхронных усредненных МКГ-кривых строили мгновенные эквииндукционные карты распределения магнитного поля с помощью алгоритмов двухмерной интерполяции. После “решения обратной задачи“
получали карты распределения векторов плотности токов.
Для определения степени электрической гетерогенности реполяризации желудочков выделены следующие временные интервалы: 1) ST-Tapex (далее - ST-Ta) - 60 мс от точки j до вершины зубца Т, который характеризует региональную
электрическую гетерогенность миокарда в “окне ишемии”; 2) Ta-Tend - использован для анализа трансмуральной электрической гетерогенности реполяризации в среднем слое миокарда. Известно, что именно интервал Ta-Tend отражает трансмуральную дисперсию рефрактерности, которая, возможно,
связана со 2-й фазой re-entry [6]. Для выделенных интервалов определяли следующие показатели: угол направления вектора максимальной плотности тока (МВПТ), смещение МВПТ, среднюю девиацию МВПТ за каждые 10 мс реполяризации и взаимное расположение групп векторов, имеющих величины не менее 60-70% от величины максимального вектора (наличие циркуляторной структуры или отдельных зон аномальной электрической активности).
Результаты ХМ ЭКГ на фоне терапии пропафеноном в дозе 600 мг/сут в течение 7 дней (23.11.06г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС - 68 уд. в 1 мин. (макс.- 97, мин.- 47); общее количество желудочковых экстрасистол -
7708; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 679.
Результаты МКГ (рис.1) на фоне 7-дневной терапии пропафеноном в
дозе 600 мг/сут (22.11.06г.) показали достаточно высокую степень региональной электрической гетерогенности: аномальные направление и положение МВПТ выявлены на протяжении 100 мс в интервале ST-Ta с преимущественной локализацией в правых отделах сердца; не исключается наличие зон ишемии. На
протяжении 20 мс наблюдали циркуляторное расположение векторов плотности токов (ВПТ), что позволило предположить формирование аритмогенного субстрата по типу “re-entry”. Трансмуральная электрическая гетерогенность увеличена незначительно: аномальное направление МВПТ сохранялось на протяжении 20 мс в интервале Ta-Tend. ?-RT=33? (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).
Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями на амбулаторный прием препаратов диротон (10 мг/сут), сиднофарм (4 мг/сут), кардиомагнил (75 мг/сут), пропафенон (600-450 мг/сут) и повторную
консультацию в Институте кардиологии через 3 месяца.
Повторный визит в клинику института для планового функционального обследования.
Результаты ХМ ЭКГ на фоне монотерапии пропафеноном 450 мг/сут в
течение 3 месяцев (12.02.07г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС- 73 уд. в 1 мин. (макс.- 113, мин.- 52); общее количество желудочковых экстрасистол - 4408; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 431.
Результаты МКГ (рис.2) на фоне лечения пропафеноном в дозе 450 мг/сут
в течение 3 месяцев (13.02.07г.) выявили снижение выраженности региональной электрической гетерогенности при значительном усилении трансмуральной электрической гетерогенности с преимущественной локализацией в правых отделах сердца. Аномальное направление МВПТ и его смещение наблюдалось на протяжении
80 и 20 мс соответственно. Циркуляторное расположение ВПТ с формированием аритмогенного субстрата наблюдалось в течение 120 мс с переходом из интервала ST-Ta в интервал Ta-Tend. ?-RT=17? (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).
Учитывая уменьшение числа ЖЭ под воздействием пропафенона в адекватных дозах на 57% по сравнению с их исходной частотой, а также высокую аритмогенную активность правых отделов сердца по данным повторной МКГ, для
устранения ЖА к проводимой монотерапии пропафеноном был рекомендован прием бисопролола в дозе 2,5-5 мг в сутки, оказывающего как антиишемическое, так и антиаритмическое действие.
Третий визит в клинику института: результаты функционального обследования.
Результаты ХМ ЭКГ на фоне терапии бисопрололом 2,5 мг/сут и пропафеноном 450 мг/сут в течение 3 месяцев (22.05.07г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС - 76 уд. в 1 мин. (макс.- 103, мин.- 51); общее
количество желудочковых экстрасистол - 2264; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 279.
Результаты МКГ (рис.3) на фоне лечения бисопрололом 2,5 мг/сут и пропафеноном 450 мг/сут в течение 3 месяцев (05.06.07г.) показали выраженную тенденцию к нормализации электрофизиологических
процессов в правых отделах сердца. Наблюдалось снижение степени региональной электрической гетерогенности: аномальное направление МВПТ в интервале ST-Ta определялось только на протяжении 30 мс. Трансмуральная электрическая гетерогенность в пределах нормы регистрировалась на всем протяжении
интервала Ta-Tend. Аритмогенный субстрат в виде циркуляторного расположения ВПТ в правых отделах сердца отсутствовал на всем протяжении временного интервала реполяризации. ?-RT=18? (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).
Выводы.
Под наблюдением находилась больная ИБС со стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией и прогностически неблагоприятной желудочковой экстрасистолией (II-III класс по классификации Лауна
и Вольфа), с проявлениями диастолической СН.
На фоне антиангинального лечения в сочетании с ингибиторами АПФ
с целью нормализации сердечного ритма больной был назначен ААП IС класса - пропафенон в адекватных дозах. Под влиянием монотерапии пропафеноном через 7 дней и 3 месяца по данным ХМ ЭКГ число ЖЭ уменьшилось в сравнении с их исходной частотой на 24 и 57% соответственно. Вместе с тем по результатам
первого МКГ- исследования выявлялась достаточно высокая степень региональной электрической гетерогенности в “окне ишемии” с преимущественной локализацией в правых отделах сердца. При повторном исследовании МКГ- изменения, зарегистрированные в период перехода интервала ST-Ta в интервал
Ta-Tend, свидетельствовали об аномальной трансмуральной электрической гетерогенности реполяризации желудочков. Наличие зон ишемии и циркуляторный характер распределения ВПТ по данным МКГ-картирования позволяет говорить о наличии в миокарде областей с анизотропным распределением рефрактерности
и может быть основным фактором в формировании механизма re-entry при данной аритмии, что подтверждается практически фиксированным предэктопическим интервалом экстрасистолии во время регистрации у больной стандартной ЭКГ.
Назначение кардиоселективного бета-адреноблокатора – бисопролола
к проводимой терапии пропафеноном у больной ИБС оказалось эффективным в лечении ЖЭ: по данным ХМ ЭКГ число ЖЭ уменьшилось на 78% по сравнению с их исходной частотой. При этом результаты третьего МКГ-исследования продемонстрировали выраженную тенденцию к нормализации электрофизиологических
процессов в правых отделах сердца. Положительный эффект бисопролола по данным МКГ-исследований обусловлен более равномерным распределением плотностей токов действия и, как следствие, уменьшением трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, что позволяет предотвратить возникновение жизнеугрожающих аритмий и согласуется с результатами других исследований.
Medicus Amicus
|
Новости 
