Тупая травма живота и острый аппендицит
Ломей Я.И., Иценко В.П., Ломей Ю.Я.
Сколевская центральная районная больница Львовской области
(главный врач –заслуженный врач Украины Щадей И. В.)
Вопросы травматизма волновали человечество испокон веков. Не потеряли они своей актуальности и в наши дни, ибо исход любой, даже на первый взгляд незначительной травмы всегда непредсказуем в плане как ближайших, так и,
тем более, отдаленных последствий. Сейчас отмечается тенденция к увеличению количества и сложности полученных травм во всем мире с его интенсивным образом жизни и бешеными скоростями. Это одна из социально-экономических проблем современности.
Ежегодно из-за травматических повреждений в Украине умирает 44 тысячи человек, а за последние 10 лет констатирован рост смертности населения от травм на 32,6 %. Смертность в стране от травм составляет 91,8 случая на 100 тыс. населения или 5,99 % по удельному весу в общей структуре смертности населения.
Международный опыт свидетельствует о том, что в 15-20% случаев ежегодно летальные исходы травм можно предупредить, при условии улучшения работы службы скорой и неотложной медицинской помощи и своевременном обращении пострадавших.
В структуре травмы мирного времени абдоминальные повреждения составляют от 3 до 8 %, причем лишь у 15% пострадавших этой группы повреждения живота являются изолированными, а у 85% они сочетаются с повреждениями других анатомических областей.
Наиболее частыми причинами закрытых травм живота служат дорожно-транспортные
происшествия, бытовая травма, падение с высоты, удар в живот твердым предметом, сдавление живота, действие взрывной волны. Повреждения органов брюшной полости в большинстве случаев бывают множественными, однако чаще повреждаются полые органы, чем паренхиматозные. Большое значение в
механизме повреждения органов живота имеет их положение и физиологическое состояние в момент травмы (степень наполнения и растяжения полых органов, размеры и кровенаполнение паренхиматозных органов). Травмы полых органов могут проявляться в виде ушибов, полных или частичных разрывов их
стенок, отрывов от брыжейки, связок и складок брюшины.
Случай из нашей врачебной практики
Больная С., 1957 г. рождения, жительница села,
поступила в хирургическое отделение Сколевской ЦРБ 28 июня 2005 года в 11 часов 30 минут с жалобами на боли в животе, более выраженные в нижних отделах, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость. Боли иррадиируют в поясницу и усиливаются при мочеиспускании.
Со слов больной, за два дня до обращения за помощью, 26 июня 2005 года около 10 часов утра она была прижата коровой в хлеву к стенке, после чего возникли боли в животе, которые к вечеру по интенсивности несколько уменьшились. Больная получила тупую травму живота натощак, до этого болей в животе не было.
28.06.05 года около 2 часов ночи боли в животе значительно усилились, стали невыносимыми, возникла тошнота и рвота, что и заставило больную обратиться за медицинской помощью.
При поступлении общее состояние больной тяжелое. В сознании, словесному контакту доступна, адекватна, ориентация не нарушена. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, в легких – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, несколько увеличен в объеме, участия в акте дыхания
не принимает, при пальпации диффузно резко болезнен, особенно в левом мезогастрии, где определяется инфильтрат с нечеткими контурами. Симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, Воскресенского положительны в нижних отделах живота. Печеночная тупость сохранена. Аускультативно-перистальтические
шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было два дня. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое и болезненное. На передней поверхности бедер в нижней трети имеются подкожные гематомы фиолетового цвета размером 5*6 см.
Диагноз
Тупая травма живота с повреждением внутренних органов. Разлитой перитонит.
Общий анализ крови от 28.06.05
Эритроциты – 3,4*1012/л, Нb – 110 г/л, лейкоциты – 10,7*109/л, в том числе палочкоядерных нейтрофилов – 12 %; СОЭ – 45 мм/час.
Общий анализ мочи от 28.06.05
Удельный вес – 1015, следы белка, лейкоцитов 6-8 в поле зрения, эритроцитов – 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 0-1 в поле зрения, слизь +, бактерии +, соли ураты ++.
УЗИ органов брюшной полости от 28.06.05
Осмотр органов брюшной полости затруднен из-за чрезмерной
загазованности кишечника, перистальтика его слабая. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Заключение: Парез кишечника.
ЭКГ от28.06.05
Ритм синусовый, 96 ударов за 1 минуту. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
Консультация гинеколога от 28.06.05
Бимануальное обследование больной недоступно из-за выраженных перитонеальных явлений.
Тактика лечения
После проведенной интенсивной предоперационной подготовки в виде инфузионной дезинтоксикационной терапии в 15 часов 10 минут больная в ургентном порядке взята на операцию, которая продолжалась 2 часа 10 минут.
Под эндотрахеальным наркозом проведена средне-нижняя срединная лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия тонкой кишки, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
В брюшной полости во всех отделах имелось умеренное количество мутного зеленоватого содержимого с неприятным запахом. В области корня брыжейки тонкой кишки и левом мезогастрии выявлен конгломерат спаянных между
собой фибрином петель тонкой кишки и с сальником. Проведена ревизия тонкой кишки от связки Трейтца до илеоцекального угла: стенки ее гиперемированы и утолщены, в средней трети по брыжеечному краю имеется участок некроза размером 0,5*0,5см, кишечное содержимое не выделяется. Этот патологически
измененный участок кишечника ушит серо-серозными швами. А в области корня брыжейки тонкой кишки выделен из инфильтрата некротически измененный червеобразный отросток. Проведена аппендэктомия. Культя отростка погружена в кисето-„Z ”-подобные швы. Брюшная полость промыта физиологическим
раствором хлорида натрия. Дренированы малый таз через контрапертуры в подвздошных областях, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства через контрапертуры в подреберных областях. Срединная рана живота
послойно ушита.
Послеоперационный период протекал гладко и больная 11 июля 2005 года в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Выводы и рассуждения
Особенность приведенного клинического случая из нашей практики состоит в том, что наряду с развитием перитонита из-за разрыва стенки тонкой кишки вследствие тупой травмы живота параллельно шел патологический процесс в червеобразном отростке (и более быстрыми темпами) с развитием его деструкции, патогенез которой здесь, очевидно, двоякий:
во-первых, возникновение такой формы аппендицита (некроз, инфаркт) связывают с нарушением регионального кровообращения, обусловленного рефлекторным спазмом мелких сосудов и их тромбозом, в данном
случае из-за травмы и воспалительного процесса в брюшной полости;
во-вторых, агрессивным действием на аппендикс излившегося содержимого тонкой кишки (ферменты кишечного сока плюс энтеромикрофлора).
Катамнез
9 месяцев – практически здорова.
Резюме
Патологический процесс в данном случае развивался в такой последовательности: тупая травма живота > разрыв тонкой кишки > разлитой перитонит + деструктивный (травматический) аппендицит.
Следует подчеркнуть, что необходимо повысить уровень санитарно-просветительной роботы среди населения с целью более раннего обращения за медицинской помощью при возникновении заболеваний и получении травм.
Medicus Amicus
|
Новости 
