Саркоидоз
Лысенко Н.В., к.м.н., доцент,
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Яблучанская Т.П., к.м.н.,
зав. отделением лучевой диагностики, поликлиника № 6 Московского района, г. Харьков
Саркоидоз - мультисистемное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем в различных органах и тканях, прежде всего в легких и
лимфатических узлах.
Существует точка зрения, что саркоидозом не поражаются надпочечники.
 Чаще встречается в северных странах Западной Европы. Частота колеблется от 0,2 до 11, 2 на 100 тыс. населения. В основном заболеванию подвержены лица в возрасте 20-40 лет, более часто женского пола. Основное время заболевания – зима-весна.
Впервые болезнь описана британским дерматологом J. Hutchinson в 1869 году.
Нынешнее название дал норвежский дерматолог C.P.M. Bieck. Характерную для саркоидоза двустороннюю лимфаденопатию корней легких в 1916 году описал шведский дерматолог J. Shaumann.
Систематизация накопленных о саркоидозе сведений осуществлена в Международном соглашении по саркоидозу “Statement on sarcoidosis”, созданным и опубликованным совместно Американским торакальным обществом (ATS), Европейским респираторным обществом (ERS) и Всемирной ассоциацией саркоидоза и гранулематозных заболеваний (WASOG) в 1999 году.
Причинные факторы
Считается, что в основе саркоидоза лежит сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических факторов. В образовании гранулем значение придается грибам, паразитам, продуктам растений и животных,
соединениям металлов. Наиболее важными инфекционными патогенами считаются Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, некоторые вирусы, включая вирус простого герпеса и аденовирусы.
Вероятность развития и тяжесть течения саркоидоза связывают с генами гистосовместимости HLA и рецепторов к витамину D, генами контроля синтеза ангиотензинпревращающего фермента, фактора некроза опухолей-альфа и др.
Патогенетические факторы
При саркоидозе в первую очередь поражаются легкие и лимфатические узлы (до 90 %), печень, селезенка. Реже - кожа (узловатая эритема, подкожные узелки), глаза (увеит, иридоциклит, кератоконъюнктивит), кости и суставы
(артриты, множественные кисты в костях фаланг пальцев кистей и стоп), почки (нефрокальциноз, нефролитиаз, редко - интерстициальный нефрит), околоушные и слюнные железы, др. органы.
Типовым патологическим процессом является хроническое гранулематозное воспаление по типу гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием в инфильтрате компактных скоплений производных моноцитов крови - макрофагов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Частные случаи – эпителиоидно-клеточные, мононуклеарные и макрофагальные гранулемы.
При развитии фиброза гранулема превращается в бесклеточную гиалиновую массу.
В основе процесса лежит обусловленное иммунным ответом типа Th-1 накопление в очагах поражения CD4+ T-лимфоцитов и других активированных мононуклеаров с избыточным синтезом интерлейкинов (IL-1), IL-2, IL-10, IL-12),
фактора некроза опухоли-альфа (TNF-альфа), др. структур. В гранулематозном процессе значение придается также нарушениям апоптоза клеток. Интересно, что с избыточным синтезом IL-10 связывают возможность спонтанной ремиссии саркоидозного альвеолита.
Клинические проявления и диагноз
Клиническая картина определяется вовлеченными в патологический процесс органами и степенью их анатомических и функциональных нарушений. Особенное практическое значение приобретает диагностика поражений легких из-за наиболее частого вовлечения в процесс.
Выделяют четыре стадии поражения легких:
0 – нормальная рентгеновская картина груди;
I – двустороннее, чаще асимметричное, увеличение региональных лимфатических узлов;
II – двусторонняя, связанная с корнями легких, диссеминация (милиарная, очаговая) и/или инфильтрация преимущественно средних и нижних отделов легких;
III – распространенный пневмосклероз (фиброз) с крупными сливными фокусными образованиями.
Саркоидоз легких II, III стадий может осложниться обтурацией бронхов, эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью, легочным сердцем.
Различают острый, подострый и хронический
саркоидоз, при этом классификация условна.
Для острого и подострого саркоидоза характерен синдром Лефгрена с
лихорадкой, усталостью, двусторонней лимфаденопатией корней легких (рентгеновский тип I), полиартралгией и узловатой эритемой. Возможны неполные варианты синдрома в разных сочетаниях перечисленных симптомов.
Пациенты предъявляют много жалоб, но заболевание имеет хороший прогноз. Сочетание лихорадки, увеличения околоушных лимфатических узлов, переднего увеита и паралича лицевого нерва (паралича Белла) получило название синдрома
Хеерфордта–Валденстрема, который, однако, встречается редко.
Чем стремительнее начало заболевания, тем быстрее наступает ремиссия. Спонтанная ремиссия наблюдается почти в 80% случаев острого саркоидоза. Хронический саркоидоз начинается исподволь, проявляется только нарастающей одышкой и слабостью. Cчитается прогностически неблагоприятным. Относится к рентгеновским типам II, III.
Спонтанные ремиссии возможны не более чем в 30 % случаев. При прогрессировании формируется хроническое легочное сердце.
Летальность составляет до 10 %.
Важный клинический синдром саркоидоза, с которым связано снижение качества жизни пациентов, – усталость. Выделяют четыре типа усталости:
- – утренняя, когда пациент не может подняться с постели;
- – интермиттирующая, вынуждающая пациента в течение дня прибегать к прерывистому темпу активности;
- – вечерняя, когда пациент просыпается полным энергии, но оказывается "выжатым" к вечеру;
- – хроническая с миалгией, слабостью и депрессией при отсутствии физикальной патологии.
Частый и необъяснимый синдром при саркоидозе - боль в грудной клетке, имеющая разные модальность и локализацию и не связанная с дыханием. Между болью и степенью лимфаденопатии, наличием и локализацией плевральных
и других изменений грудной клетки зависимости не установлено. При осмотре может быть выявлена узловатая эритема (Erythema nodosum), чаще всего на голенях, болезненная при пальпации и сохраняющая серо-фиолетовое изменение пигментации кожи при угасании процесса. Рекомендуется пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Биопсия увеличенного узла может быстро привести к правильному диагнозу и освободит пациента от необходимости
других инвазивных исследований. Перкуссия и аускультация легких информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания с буллезно-измененными участками органа. Такие же замечания касаются исследования сердца, печени, селезенки, почек, других органов. Первичный осмотр требует тщательной оценки неврологического статуса. Изолированный паралич лицевого нерва считается хорошим прогностическим признаком.
Рецидивы после спонтанного излечения возникают лишь в случаях, склонных к хроническому течению.
Саркоидоз диагностируется методом исключения. Дифференцирование проводится с туберкулезом, лимфогранулематозом, карциноматозом, пневмокониозами, диссеминированными поражениями легких, др.
Обычная рентгенотомография без серии продольных томограмм имеет скрининговое значение. Так же малоинформативна обычная рентгеновская компьютерная томография.
Первичное обследование предполагает проведение рентгеновской компьютерной или магниторезонансной томографии и органов брюшной полости и почек. Полезным может быть ультразвуковое исследование, которому доступны
большинство органов и лимфатические узлы.
В оценке дыхательных нарушений значение приобретает исследование функции внешнего дыхания и состояния диффузионной способности (в простейшем случае пульсоксиметрия) легких.
При остром саркоидозе лабораторные исследования показывают характерные для воспаления изменения: рост СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, лимфо- и моноцитоз, начальная гиперальфа-, бета-глобулинемия с последующей
гипергамма-глобулинемией, повышение активности трансаминаз и др. ферментов. Частая характерная находка – анемия. Определяются также характерные лабораторные признаки органного поражения (печени, почек, др.).
Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов, кожи, слизистой оболочки бронхов с элементами гранулемы.
Клинический диагноз саркоидоза основывается на характерной бесказеозной эпителиоидно-клеточной гранулеме в пораженном органе и клинико-инструментальных признаках при исключении других состояний со сходными синдромами.
Лечение
В 50-70% случаев вновь выявленный саркоидоз завершается спонтанной ремиссией. Так как после гормональной терапии вероятность ремиссии снижается, при подтверждении диагноза и отсутствии клинических проявлений рекомендуется воздержаться от активного лечения не менее 6-8 месяцев с систематическим наблюдением за пациентом. Только 10–15% пациентов с вновь
выявленным саркоидозом требуют немедленного медикаментозного лечения. Если регрессия саркоидоза замедлена или отсутствует, назначают глюкокортикостероиды. Основные показания - явные клинические проявления, прогрессирующий характер заболевания, генерализованные формы, комбинированные
поражения органов, поражение внутригрудных лимфатических узлов со значительным увеличением размеров, выраженная диссеминация в легких. Курс лечения занимает 6-8 месяцев и более. Глюкокортикостероиды дополняют нестероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами,
цитостатиками, антиоксидантами, противотуберкулезными препаратами, тиосульфатом натрия. В тяжелых случаях используют плазмаферез, гемосорбцию, лучевую терапию.
Имеются данные об успешной трансплантации легких, сердца, печени, почек при терминальных стадиях саркоидоза.
Рекомендуемая литература
ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases 1999; 16: 149–73. www.merck.com/mmpe/sec05/ch056/ch056a.html
Саркоидоз в МКБ-10
D86 Саркоидоз
D86.0 Саркоидоз легких
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3 Саркоидоз кожи
D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)
Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)
Саркоидная (ый):
- атртропатия +(M14.8*)
- миокардит +(I41.8*)
- миозит +(M63.3*)
D86.9 Саркоидоз неуточненный
Medicus Amicus
|
Новости 
