Боль в груди в приемном покое: диагноз можно было поставить проще и быстрее
Шляховер В.Е., д.м.н.
Медицинский центр «Барзилай», Ашкелон, Израиль
На часах 15:30, конец рабочего дня, передача отделения дежурному врачу. Неожиданно появляется доктор из детского приемного покоя с ЭКГ (рис. 1) 17-летнего пациента с синдромом Марфана, который жалуется на сильные боли в груди, возникшие час назад.
Детского врача интересует, есть ли признаки какого-либо заболевания на ЭКГ или она нормальна, что делать с больным?
Мои ответы: на ЭКГ нормальный синусовый ритм, вертикальная электрическая ось, медленная прогрессия зубца R в прекардиальных отведениях, изменения ЭКГ трудно связать с конкретным заболеванием.
Рекомендую сделать рентгеновский снимок грудной клетки, после чего буду смотреть пациента.
По пути в приемный покой (в народе –Via Dolorosa) вспоминаю 5 жизненно опасных причин болей в груди:
- острый коронарный синдром
- разрыв аорты
- эмболия легочной артерии
- напряженный пневмоторакс
- миокардит
Острый коронарный синдром маловероятен из-за возраста больного и нехарактерных изменений на ЭКГ. Однако возможен подобный синдром, связанный с приемом кокаина, - подросток мог его попробовать. При постановке диагноза необходимо помнить, что при этом синдроме ЭКГ-исследование мене специфично и чувствительно, чем при инфаркте миокарда; анамнез и тропонин могут быть более важными для диагноза. При этом следует назначить анализ мочи на следы наркотиков. Краткосрочный прогноз при данном синдроме благоприятный. Смертность обычно из-за сопутствующих болезней и/или продолжения употребления кокаина. Лечение: избегать использования бета-блокаторов при купировании приступа.
Разрыв аорты. Классификация Стенфорда выделяет два типа:
- Тип A: вовлечена восходящая и нисходящая аорта. Составляет 80% всех разрывов (значит, прежде всего искать в восходящей);
- Тип B: вовлечена только нисходящая аорта.
Повышенный риск при синдроме Марфана (как у моего пациента), синдоме Эхлер-Данлос, бикуспидальном аортальном клапане.
Смертность при типе A без хирургического лечения - 75% (? 1% в час в первые 24 часа - надо спешить, ускоряю шаг), с хирургическим лечением - 15-20%. При типе B 32-36% при оперативном или консервативном лечении.
Анамнез: в более чем 90% случаев – внезапная сильная боль в груди или между лопатками, “неистовая” или “рвущая”, может иметь давящий характер; локализация боли спереди – восходящая аорта; сзади – нисходящая; тошнота, рвота, холодный пот, в 40% случаев синкопе.
Симптомы, связанные с прогрессией разрыва аорты: сонные артерии – инсульт; позвоночные – параплегия; брюшная аорта, мезентериальные и почечные aртерии - боль в животе, признаки острого живота; проксимальная аорта и ее синусы: инфаркт миокарда (чаще нижний, за счет вовлечения правой венечной артерии), недостаточность аортального клапана, перикардиальный выпот/тампонада.
Физикальное обследование: обнаруживаются вышеописанные признаки. Наиболее часто сердце и легкие без патологии. Шум аортальной недостаточности в 16-20%. Дефицит пульса, неодинаковая амплитуда или даже отсутствие пульса только в половине случаев.
Эмболия легочной артерии. Искать триаду Вирхова: венозный стаз, длительные поездки, прикованность к кровати. Другие признаки: Повышенная свертываемость крови – дефицит протеина C, протеина S, AT III. Повреждение эндотелия - недавняя операция, травма. У 10-15% пациентов не удается найти факторы риска в момент обследования.
“Классическая триада” эмболии легочной артерии (одышка, кровохарканье, плевральная боль) только у 20% пациентов. Три важных признака: плевральная боль в груди в 74% случаев, одышка в 84%, тахипное >16 в мин. в 92%, ЧСС >100 только в 44%. На ЭКГ синусовая тахикардия – наиболее частое нарушение ритма (у больного нет).
Рентген грудной клетки: норма ~30%, ателектаз легких ~50%, поднятая диафрагма в 40%, клиновидный инфильтрат с основанием к плевре, проксимальное расширение легочной артерии.
Грудная компьютерная томография с использованием внутривенного контраста является главным диагностическим методом. Негативная предсказательная ценность метода при исключении эмболии легочной артерии – порядка 99%.
Ультразвуковая диагностика. УЗИ сердца – малочувствительный метод в диагнозе, но играет важную роль в оценке риска больных с доказанной эмболией ЛА. Признаки включают дилатацию и гипокинезию правого желудочка (ПЖ), парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, легочную гипертонию. Гипокинезия свободной стенки ПЖ с сохранением сократимости его верхушки - специфичный признак массивной /субмассивной эмболии ЛА и важный предиктор смертности. У гемодинамически нестабильных пациентов УЗИ позволяет быстро получить доказательства массивной/субмассивной эмболии ЛА или диагностировать другие жизненно опасные состояния (инфаркт миокарда, разрыв аорты, тампонаду сердца), характеризующиеся сходной клинической картиной.
В конце концов прихожу в приемный покой, не успев завершить дифференциальный диагноз пневмоторакса и миокардита.
Решаю, если после данных анамнеза, физикального обследования больного и снимка грудной клетки не поставлю диагноз, то назначу УЗИ сердца для исключения разрыва проксимальной аорты и массивной/субмассивной эмболии легочной артерии, анализ мочи на следы наркотиков и токсических веществ и анализ тропонина в крови для исключения повреждения миокарда (кокаином или вследствие миокардита).
Захожу в приемный покой. На негатоскопе – снимок грудной клетки (рис. 2).
Диагноз очевиден – левосторонний спонтанный пневмоторакс.
Спонтанному пневмотораксу подвержены высокие худые мужчины-курильщики. Приблизительно 10% пациентов с синдромом Марфана страдают спонтанным пневмотораксом. Синдром Марфана считается фактором риска пневмоторакса даже у некурящих пациентов. Может быть двухсторонним, повторным и часто сопровождается эмфиземой. На мой вопрос, курит ли пациент, ответ неуверенно-отрицательный. Когда пообещал не передавать информацию родителям, признался, что курит кальян.
Устройство кальяна (рис. 3). Поскольку дым в кальяне проходит через жидкость, прежде чем попадает в легкие, существует поверье, что он менее опасен для здоровья. Исследования показывают обратное. Курение с использованием кальяна является таким же фактором риска ишемической болезни, раковых заболеваний, хронического обструктивного заболевания легких, как и обычное курение.
Клинические проявления спонтанного пневмоторакса: острая плевральная боль в 95%, одышка в 80%, снижение дыхательных звуков над пораженным легким в 85% случаев (нашему больному аускультация не проводилась), тахипное > 24 в минуту у 5% больных, гиперрезонанс в менее 1/3 случаев (и перкуссию грудной стенки тоже никто не делал).
Диагностика напряженного пневмоторакса основывается на клинических проявлениях и гемодинамических нарушениях. Лечение – немедленная декомпрессия.
Диагностика ненапряженного пневмоторакса строится по данным R-снимка груди в 83% случаев.
Лечение спонтанного пневмоторакса: торакостомия, миникатетер или стандартный катетер, аспирационный катетер одиночный или последовательный, наблюдение в течение 6 часов с повторным снимком груди. ЭКГ после дренирования пневмоторакса.
Размышления
На ЭКГ появилась прогрессия зубцов R в прекардиальных отведениях (рис. 4). Если бы я помнил, что синдром Марфана является фактором риска спонтанного пневмоторакса, то, возможно, смог бы заподозрить его по ЭКГ.
В современной медицине инструментальные исследования часто проводятся вместо физикального, а не в дополнение к нему.
Очень жаль. Ведь диагноз можно было поставить проще и быстрее.
Medicus Amicus
|
Новости 
