ДИАРЕЯ – современный взгляд на проблему в вопросах и ответах
Бабак О.Я., д.м.н., проф.,
зав. отделом гастроэнтерологии, директор НИИ терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины
1. Диарея (понос) – заболевание или синдром?
Диарея (понос) – частое выделение жидкого кала. По длительности протекания различают острую диарею продолжительностью до 4 недель и хроническую – свыше этого срока. Одной из основных причин диареи является слишком быстрое прохождение кишечного содержимого через кишечник. Выделение жидкого кала обычно сопровождается частыми актами дефекации. Однако следует помнить, что диарея может иметь место и при однократном акте дефекации в сутки. Многократное ежедневное выделение нормального по консистенции кала не считается диареей.
Диарея возникает, если: повышена перистальтика кишечника; в толстой кишке понижена способность к всасыванию жидкости; усиленное выделение жидкости в кишках разжижает стул. Все эти явления могут быть обусловлены различными причинами, такими как: инфекции, нервные или гормональные расстройства, воспалительные процессы, опухолевый генез заболевания, токсикоз, аллергия, дефицит витаминов, энзимопатии и др.
Диарея может свидетельствовать о внезапно начинающемся остром состоянии, сопровождающемся лихорадкой, а может быть результатом хронического заболевания, длящегося неделями и месяцами.
Таким образом, диарея не является самостоятельным заболеванием, она всего лишь синдром какой-то болезни. В случае остро начинающегося поноса правильнее всего сначала заподозрить какую-либо инфекцию.
2. Наиболее частые причины острой диареи?
Острая диарея имеет полиэтиологическую природу. Возможные причинные факторы — инфекционные возбудители или их токсины, прием лекарственных препаратов, воспалительные или ишемические заболевания кишечника, углеводы, воспаление в малом тазу и др. Наиболее частой причиной острой диареи (более 50% случаев) являются вирусы (аденовирусы, ротавирусы, вирусы Norwalk).
3. Необходимо ли медикаментозное лечение острой диареи, если средняя продолжительность ее даже без лечения может составлять всего 2—3 дня?
Проведение диагностических мероприятий требует времени. Врач должен понимать, что наличие острого поноса не является для пациента безобидным состоянием. В то же время некоторые врачи бездоказательно рассматривают диарею как защитный механизм организма, направленный на выведение возбудителя. Исходя из этого, они выбирают тактику выжидания, то есть без активного медикаментозного вмешательства, надеясь, что понос прекратится самостоятельно. Однако необходимо помнить, что диарея для пациента — это потеря жидкости и электролитов, иммуноглобулинов, нарушение всасывания питательных веществ и других ингредиентов, обеспечивающих гомеостаз организма. Все это может привести к быстрому ухудшению состояния больного. Происходит значительное снижение качества жизни, так как он вынужденно «привязан» к туалету. Могут развиваться патологические комплексы, в частности, чувство страха внезапной и неконтролируемой дефекации.
Поэтому врач обязан занимать по отношению к состоянию пациента активную позицию, помогая ему как можно быстрее избавиться от острой диареи.
4. Каким должно быть отношение к применению пре- и пробиотиков для остановки диареи с точки зрения доказательной медицины?
Пробиотики — это живые микробные добавки (бактериальные штаммы и дрожжевые грибки), которые, как предполагается, поддерживают или нормализуют микрофлору кишечника. Таким образом, потенциально их можно использовать для лечения диареи.
Пробиотикам приписывают несколько фармакологических эффектов, таких как повышение дисахаридазной деятельности, образование антибактериальных веществ, борьба за бактериальную адгезию, стимуляция различных иммунозащитных механизмов и, как в случае с Saccharomyces boulardii, антисекреторное/протеолитическое действие на токсины, а также трофическое — на слизистую.
Контролируемые клинические испытания поддерживают использование некоторых пробиотиков для лечения (ротавирусной) диареи у младенцев.
Однако практически не существует свидетельств того, что современные рекомендованные дозы пробиотиков могут быть полезными при лечении острой диареи у взрослых, возникшей как в дороге, так и в домашних условиях, особенно в течение первых 24—48 часов.
5. Оправдано ли применение адсорбентов для лечения диареи с точки зрения доказательной медицины?
К адсорбентам относят активированный уголь, пектины, таннина альбуминат (плюс этакрин), глины (силикат алюминия и каолин) или активированные глины (аттапульгит, диосмектит). Эти агенты не всасываются и связывают воду, в результате чего уменьшается количество жидкости в стуле.
Экспериментально установлено, что активированная глина абсорбирует токсины, бактерии и ротавирусы, усиливает слизистый барьер и при его отсутствии противодействует разрушению эпителиального барьера.
Имеющиеся в литературе данные об эффективности адсорбентов при диарее противоречивы. Не останавливаясь подробно на анализе результатов каждого из этих исследований, можно заключить, что применение адсорбентов при лечении острой диареи у взрослых наряду с низким риском побочных явлений имеет недостаточную эффективность, например, по сравнению с лоперамидом.
Результаты двойных слепых плацебоконтролируемых исследований по лечению острых диарей у взрослых свидетельствуют о преимуществе лоперамида по сравнению с адсорбентами.
6. Какие существуют международные стандарты лечения острой диареи и какое лекарственное средство рекомендуется как препарат выбора?
Созданная недавно специальная многоотраслевая группа экспертов различных специальностей провела анализ литературы для определения наилучшей тактики лечения острой диареи. Анализу были подвергнуты публикации, включенные в Medline, многочисленные периодические издания, данные фармакологических и клинических исследований по проблеме диареи.
Группа экспертов осуществила оценку принятых в разных странах подходов, и на этой основе рекомендовала как препарат выбора для симптоматического лечения острой диареи лоперамид (2 мг). Дозировка лоперамида, по определению группы экспертов, должна быть гибкой и учитывать степень жидкости стула.
Другие противодиарейные препараты этой группы не рекомендуются для лечения острой диареи из-за неопределенной эффективности, отсроченного начала действия или возможных серьезных побочных эффектов.
Схожие рекомендации по лечению острой диареи я встретил и в фундаментальном руководстве по гастроэнтерологии «Gastrointestinal and Liver Disease. Phathophysiology/Diagnoses/Management», 2005, P. 229—231.
Цитирую по указанному выше источнику:
Эффективная терапия
- Жидкость
- Внутривенные вливания
- Оральная регидратационная терапия
- Пища
- Продолжение потребления пищи
- Избегать лактозы, кофеина, метилксантинов
- Антиперистальтические препараты
- Кодеин, болеутоляющие, настойка опиума
- Лоперамид
- Дифеноксилат
- Висмута субсалицилат
- Lactobacillus GG (может быть эффективным
у детей с ротавирусной диареей)
- Антисекреторные препараты (залдарида малеат)
Неэффективная терапия
- Лактобациллы
- Каолин, пектин, уголь
- Антихолинергические препараты
- Холестирамин
- Гидроксиквинолоны (энтеровиоформ,
дийодогидроксиквин)
Лоперамид является, возможно, самым лучшим лекарством при острой диарее. Лечение этим препаратом дает быстрое улучшение, часто в первый день терапии.
7. Можно ли применять лоперамид при дизентерических формах диареи. Не возникнет ли при его применении так называемое «запирание инфекции в кишечнике»?
До настоящего времени среди некоторых врачей бытует мнение, что при инфекционной диарее применение лоперамида может способствовать увеличению количества микроорганизмов из-за его так называемого запирающего эффекта.
Это не находит подтверждения в современных рекомендациях. Если мы обратимся к указанному в п. 6 источнику, то в нем сказано, что большинство микроорганизмов при инфекционной диарее выводится с первым стулом. Как правило, это происходит еще до приема каких-либо препаратов.
Что касается лоперамида, следствием его действия, в частности замедления кишечного транзита, является, напротив, уменьшение распространения инфекции и сокращение сроков длительности диареи без последующих рецидивов. Именно данное свойство лоперамида в сочетании с уменьшением потери иммуноглобулинов с калом во многом объясняет причину сокращения сроков заболевания и ускорения выздоровления.
Проведенные специальные исследования продемонстрировали сопоставимую эффективность применения лоперамида в сравнении с антимикробными препаратами (бактримом и бисептолом) в лечении инфекционной диареи.
В исследовании диареи путешественников в Мехико, совместное использование лоперамида и триметопри-ма с сульфометоксазолом останавливало диарею за один час, в то время как прием только антиперистальтического или только антибактериального лекарства — за 30 ч; в случае плацебо диарея останавливалась в течение 59 ч. Даже в случае тяжелейшей диареи с наличием лейкоцитов и крови в стуле средняя продолжительность болезни составляла 4—5 часов — выдающийся результат для этого состояния. Комбинация лоперамида и ципрофлоксацина для лечения инвазивной диареи обеспечивала значительное сокращение продолжительности диареи и уменьшение количества актов дефекации.
Как следует из результатов указанного исследования, комбинация антимикробных и антиперистальтических лекарственных средств обеспечивает наиболее быструю остановку диареи.
8. Существует много антидиарейных препаратов, где действующим веществом является лоперамид. Все ли они равнозначны по эффективности и побочным действиям?
Оригинальным препаратом лоперамида, наиболее широко применяющимся в клинической практике во всем мире, является «Имодиум». Препарат зарегистрирован в более чем 90 странах мира, а опыт его применения насчитывает свыше миллиарда пациентов. Именно «Имодиумом» укомплектована аптечка космонавтов на международной космической станции.
Следует подчеркнуть, что данные о клинической эффективности и безопасности лоперамида получены в исследованиях с применением именно этого оригинального препарата.
Чтобы подтвердить идентичность генерика (препарата-копии) с оригинальным препаратом, необходимо провести исследования последнего по всем видам эквивалентности: фармацевтической, биологической и терапевтической.
В Украине зарегистрирован оригинальный препарат лоперамида — «Имодиум» (компания Janssen Cilag).
Необходимых исследований по всем видам эквивалентности для генериков лоперамида в Украине не проводилось.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
