Синдром Черга-Страусс: клиника, диагностика, прогноз, лечение
Наместникова О. Г., аспирант, врач
Кривошеев О. Г., к.м.н., доцент
Кафедра терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
В практической деятельности врача встречаются заболевания, сопровождающиеся высокой эозинофилией периферической крови, к наименее изученным из которых относится синдром Черга-Страусс.
В 1951 г. Jacob Churg и Lotte Strauss описали 13 случаев диссеминированного некротизирующего васкулита у пациентов с тяжелой астмой, лихорадкой и эозинофилией. На аутопсии были выявлены экстраваскулярные гранулемы, некротизирующий артериит и эозинофильные инфильтраты. Этот синдром был назван аллергическим гранулематозом и ангиитом или синдромом Черга-Страусс (СЧС). Представленные морфологические наблюдения были положены в основу патолого-анатомических критериев диагноза [ ].
Lanham в 1984 г. описал стадийность течения заболевания: продромальная фаза с аллергическими проявлениями (аллергический ринит и/или астма); фаза с периферической и тканевой эозинофилией; финальная стадия васкулита с вовлечением внутренних органов [ ].
В 1994 г. на Согласительной конференции по номенклатуре системных васкулитов в Chapel Hill (США) синдром Черга-Страусс был определен как системный некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра, с эозинофилией и гранулематозным воспалением легочной системы, при наличии астмы и эозинофилии.
Эпидемиология
Распространенность СЧС в мире оценивается как 1-3 на миллион населения, при этом европеоиды заболевают в 2 раза чаще представителей других рас. Болезнь может проявиться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на четвертую-пятую декаду жизни, достоверных различий по полу не отмечается.
Этиология и патогенез
Большинство случаев СЧС считаются идиопатическими, однако ряд авторов относит к возможным этиологическим факторам СЧС аллергены во вдыхаемом воздухе, вакцинацию, десенсибилизацию, инфекции, прием лекарственных препаратов.
Патогенез СЧС изучен недостаточно. СЧС считается аутоиммунным процессом с вовлечением эозинофилов, эндотелиальных клеток и лимфоцитов (путем активации Т-клеточного иммунитета).
Клиническая картина
Классический СЧС начинается с поражения верхних дыхательных путей (аллергического ринита, назального полипоза или синусита). Одновременно или позднее развивается бронхиальная астма, которая у большинства пациентов является основным клиническим синдромом в течение нескольких лет. В 38-77% случаев выявляются транзиторные инфильтраты в легких [ ]. Инфильтраты могут распространиться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. У 1/3 больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости.
Далее к течению заболевания присоединяется потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, иногда артриты, миалгии, поражение кожи (геморрагическая пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы, ливедо, подкожные узелки). Бронхообструктивный синдром характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами.
Следующий этап заболевания – генерализация, развитие системного васкулита, при этом степень тяжести бронхообструктивного синдрома, как правило, уменьшается.
Среди прогностически значимых висцеральных проявлений наиболее часто (37-62% случаев) встречается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое характеризуется признаками гастроэнтерита с эозинофильной инфильтрацией или васкулитом брыжеечных сосудов [ ]. При этом доминируют абдоминалгии (до 70%), реже – тошнота, рвота, диарея, кровотечение, мелена. Иногда эозинофильный гастродуоденит предшествует клинической картине васкулита.
Осложнением васкулита является образование язв желудка или кишечника, кровотечение, перфорация, перитонит, встречаются некротические и ишемические поражения ЖКТ с развитием инфарктов, васкулиты поджелудочной железы, желчного пузыря, печени.
Поражение периферической нервной системы (ПНС) наблюдается у 64-75% больных [4]. Наиболее часто наблюдается множественный мононеврит, реже – полинейропатия по типу «перчаток и носков», которая дебютирует с множественного мононеврита. В классических случаях у больных появляется боль, слабость и снижение чувствительности в зоне иннервации вовлеченного нерва. У большинства пациентов наблюдается вовлечение двух и более нервных стволов. Поражаются vasa nervorum, развивается ишемия нервов, разрушаются миелиновые и немиелиновые нервные волокна, часто встречается окклюзия и реканализация сосудов. Нередко выявляется эпиневральный некротизирующий васкулит.
Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 15-64% случаев и является следствием инфильтрации эозинофилами миокарда и перикарда или васкулита коронарных артерий . Различные изменения на ЭКГ фиксируются почти у половины больных. Клинически вовлечение сердца проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом, коронаритом, инфарктом миокарда.
Эозинофильный миокардит наблюдался в 13% случаев [3]. При морфологическом исследовании в миокарде выявляются эозинофильные гранулемы и инфильтрация эозинофилами стенок мелких сосудов.
Выпотной перикардит был диагностирован у 23% больных, при этом лишь у ? из них зафиксировано сочетанное поражение миокарда [4].
Эндокард вовлекается в воспалительный процесс редко. При морфологическом исследовании обнаруживаются очаги эозинофильного эндомиокардита в острой фазе, интерстициального фиброза в подострой фазе и утолщение эндокарда с образованием пристеночных тромбов.
Инфаркт миокарда развивается вследствие коронарита (при этом наблюдается эозинофильная инфильтрация медии и прилежащей адвентиции коронарных артерий) или миокардита при интактных коронарных артериях (в очагах некроза преобладают активированные эозинофилы и продукты их секреции).
Осложнения в виде быстроразвивающейся сердечной недостаточности зафиксированы у 10% больных (4/5 из них умерли, несмотря на активную кортикостероидную терапию) [4].
Поражение почек выявляется у значительного количества пациентов – от 15 до 88% [ ]. При этом наблюдается протеинурия, гематурия, признаки почечной недостаточности, а также повышение системного артериального давления. Биопсия у большинства пациентов выявляет фокально-сегментарный гломерулонефрит, а при иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживается фиксация Ig M и С 3 фракции комплемента.
В дополнение к собственно поражению почек, почечная дисфункция может быть следствием обструктивной уропатии в исходе васкулита мочеточников или нижних отделов мочеполовой системы.
Поражение черепно-мозговых нервов встречается редко (4-11%), преобладает ишемическая офтальмопатия. Были описаны парезы II, III, IV, VI, VII, XII пар, сенсорная нейропатия V пары.
Вовлечение центральной нервной системы наблюдается в 3-7% случаев [3] и проявляется энцефалопатией, инсультами, субарахноидальными кровоизлияниями, эпилептиформными судорогами, гиперкинезами или психическими расстройствами. У больных развивается геморрагический или ишемический инсульт, как правило, вследствие цереброваскулита, однако в некоторых случаях причиной служит артериальная гипертензия.
Диагностика
Характерным лабораторным признаком является эозинофилия. Она может наблюдаться на любой стадии заболевания, однако встречаются случаи без периферической эозинофилии, с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией. К неспецифическим изменениям относятся нормохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня СРБ. Характерный лабораторный признак – наличие антител к миелопероксидазе нейтрофилов (MPO-ANCA), определяется у 48-66% пациентов (в т.ч. у всех больных с некротизирующим гломерулонефритом с «полулуниями») [ ].
Диагноз синдрома Черга-Страусс подтверждают морфологические исследования (рис. 1).
Рис.1. Биоптат легочной ткани больного с синдромом Черга-Страусс демонстрирует три основных признака заболевания: (A) экстраваскулярные гематомы и эозинофильные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты (помечены треугольниками); (B) при большем разрешении: участки некротизирующего васкулита (помечены стрелками).
| Критерий |
Определение |
| 1. Астма |
Эозинофилия > 10% при подсчете лейкоцитов |
| 3. Аллергия в анамнезе |
Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной |
| 4. Мононейропатия |
Мононейропатия, множественная полинейропатия, мононейропатия или полинейропатия по типу "перчаток и носков" |
| 5. Легочные инфильтраты |
Мигрирующие/транзиторные легочные инфильтраты (при рентгенологическом исследовании) |
| 6. Поражение придаточных пазух носа |
Боли придаточных пазух носа или рентгенологические изменения |
| 7. Внесосудистые эозинофилы |
Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии) |
При наличии четырех и более совпадений заболевание следует классифицировать как СЧС. Чувствительность критериев составляет 85%, специфичность – 99,7%.
Лечение
Препаратами выбора при лечении синдрома Черга-Страусс являются глюкокортикостероиды (ГКС), чаще используется преднизолон (ПЗ), дозы и длительность приема подбираются индивидуально. Внутримышечное введение пролонгированных форм ГКС каждые 3 недели позволяет снизить кумулятивную дозу ГКС и уменьшает риск переломов по сравнению с их пероральным приемом.
При отсутствии эффекта от монотерапии ГКС на начальном этапе рекомендуется присоединение цитостатика – циклофосфамида или азатиоприна. В таком случае снижение дозы ПЗ следует начать ранее для уменьшения риска инфекционных осложнений.
| Клинический вариант |
Метод лечения, длительность |
| Острая стадия |
Поддержание ремиссии |
| Гиперэозинофильная астма,
поражение ПНС
|
ПЗ 1 мг/кг/сут (1-2 мес.);
АЗ 100-150мг/сут
|
Постепенное снижение дозы ПЗ до 5-7,5 мг/сут; ингаляционные ГКС;
АЗ 20-75 мг/сут
(12-18 мес.)
|
| Генерализованный СЧС с поражением сердца
|
ПЗ 1 мг/кг/сут (1-2 мес.); ЦФ 1-2 мг/кг/сут
(1-2 мес.) или гидроксимочевина
500 мг/сут 2-3 мес.;
ИФН 3 млн ЕД в/в
3 р/нед. [7] |
Постепенное снижение дозы ПЗ до 5-7,5 мг/сут;
ЦФ 0,5-1 мг/сут
(12-18 мес.)
|
| Генерализованный СЧС с поражением ЖКТ |
Пульсы ПЗ 15 мг/кг (№3);
Пульсы ЦФ
0,5-2,5 мг/кг/ сут
(2-4 нед.);
ПЗ в/в 150-300 мг/сут;
симптоматическое лечение
|
ПЗ per os с постепенным снижением дозы
до 5-7,5 мг/сут;
ЦФ 0,5-1 мг/сут
(12-18 мес.)
|
Метотрексат оказался менее эффективным для достижения и поддержания ремиссии СЧС, рекомендуемая начальная доза составляет 0,3 мг/кг 1 раз в неделю.
В качестве терапии «второй линии» возможно проведение плазмафереза, а также назначение внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах. При очень тяжелом течении СЧС рекомендуется назначать блокаторы фактора некроза опухоли - альфа (инфликсимаб или этанерцепт) или рекомбинантный интерферон-? (ИФН) на непродолжительное время.
Прогноз
При своевременной и активной терапии прогноз в целом благоприятен.
К факторам неблагоприятного прогноза относятся поражение сердца (вовлечение миокарда), протеинурия ?1г/сут, поражение ЖКТ (кишечное кровотечение, перфорация, панкреатит или лапаротомия), ранняя генерализация васкулита. По данным многофакторного анализа, только вовлечение миокарда и поражение ЖКТ, которые являются основными причинами смерти, были достоверно связаны с неблагоприятным клиническим прогнозом и снижали выживаемость в течение 78 месяцев до 68%.
Пятилетняя выживаемость составляет 75-88%. При адекватной терапии ремиссия наступает у 81-92% больных [3]. Без лечения прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость не превышает 25%.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
