Кларитромицин в терапии внебольничных инфекций органов дыхания
Лысенко Н.В., к. м. н., доцент
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Из всех заболеваний органов дыхания внебольничные инфекции (внебольничные пневмонии ВП, хронический обструктивный бронхит ХОБ и др.) являются наиболее важной медико-социальной проблемой. Это обусловлено значительной распространенностью их среди населения, высокими показателями инвалидности и смертности, а также существенными материальными затратами на диагностику и лечение. Именно на лечение этих инфекций приходится 2/3 всех назначаемых антибиотиков.
Антибактериальная терапия внебольничных инфекций органов дыхания в повседневной медицинской практике в соответствии с приказом Минздрава Украины № 499 от 28.10.2003 г. начинается эмпирически с учетом потенциальных возбудителей и необходимости использования эффективных препаратов с широким антимикробным спектром действия.
Ведущими возбудителями внебольничных инфекций органов дыхания являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, a также атипичные микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Следует отметить, что в большинстве случаев не удается осуществить этиологическую верификацию инфекционных заболеваний органов дыхания.
В связи с изложенным к выбранному антибактериальному препарату для лечения ВП и ХОБ предъявляются следующие требования:
- спектр антимикробного действия препарата должен охватывать предполагаемых возбудителей;
- концентрация препарата в тканях дыхательных путей быть достаточной для подавления микроорганизмов;
- препарат должен иметь хорошую переносимость и безопасность.
Этим требованиями отвечают современные макролидные антибиотики, доказавшие свою эффективность у 80-90% пациентов с внебольничной инфекцией органов дыхания. Во всех современных национальных и международных рекомендациях по лечению этих состояний данные антибиотики занимают особое место благодаря способности воздействовать на внутриклеточных возбудителей и избирательно накапливаться в инфицированных тканях с высоким потенциалом антимикробного действия.
Механизм действия макролидов основан на торможении синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Макролиды действуют на уровне 50S-субъединицы рибосомы бактериальной клетки, вызывая нарушение синтеза его белка и не угнетая при этом синтез белка у человека, так как человеческие рибосомы не имеют указанной субъединицы.
Макролиды - одни из наиболее безопасных антибиотиков. Они не приводят к развитию дисбактериоза и могут применяться у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.
Клинически значимо применение макролидов при нетяжелом течении ВП, при которых их относят к препаратам первого ряда при проведении монотерапии. В лечение ВП с тяжелым течением эти препараты составляют основу комбинированной антибактериальной терапии. При клинически или эпидемиологически подтвержденных атипичных (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) пневмониях и обострениях ХОБ они являются препаратами выбора (приказ №499 МЗ Украины от 28.10.2003 г.)
Ярким представителем класса макролидов выступает кларитромицин - современный полусинтетические препарат II поколения.
Кларитромицин представляет собой 14-членный полусинтетический кислотостабильный макролидный антибиотик. В организме он подвергается биотрансформации с образованием основного метаболита - 14-гидрокси (R) эпимера (14-гидроксиКМ), также обладающего антимикробной активностью, синергидной с активностью основного препарата.
Отдельный интерес вызывает способность кларитромицина ингибировать образование и освобождение NO альвеолярными макрофагами, что обуславливает его противовоспалительный эффект у пациентов с внебольничными инфекциями органов дыхания. NO оказывает повреждающее влияние на различные участки клеточных структур организма, поэтому кларитромицин, ингибирующий эти процессы, суммирует те эффекты, которые позволяют пациенту выздороветь.
Кларитромицин при приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с достижением максимальных концентраций в крови через 1 (250 мг) или 2 (500 мг) часа. Его биодоступность после приема внутрь составляет 55%. Концентрация в макрофагах и альвеолярном экссудате после приема стандартной дозы 500 мг внутрь достигает 1000 мкг/мл, что гораздо больше, чем необходимо для подавления не только хламидий и легионелл, но и такого устойчивого инфекционного агента, как пневмококк (K. Patel, 1999). Прием пищи существенно не влияет на его всасывание. Он считается по праву малотоксичным антибиотиком и обладает хорошей переносимостью.
Кларитромицин имеет оптимальный спектр действия, он высокоэффективен по отношению к наиболее актуальным возбудителям внебольничных инфекций органов дыхания, а также атипичным внутриклеточным возбудителям.
Особый неантибактериальный эффект кларитромицина выявлен у больных с заболеваниями органов дыхания, вызванными синегнойной палочкой (Р. aeruginosa). Сам кларитромицин не показывает антибактериальной активности в отношении синегнойной палочки, однако результаты исследований свидетельствуют, что его применение (без других противомикробных средств, активных в отношении Р. aeruginosa) позволяет добиться эрадикации последней у пациентов с инфекциями органов дыхания в течение 1-12 месяцев лечения (Yanagihara K. et al., 2002). Объясняется этот феномен способностью кларитромицина разрушать биопленку, образуемую данным возбудителем.
Для кларитромицина характерен постантибиотический эффект, проявляющийся в персистирующем ингибировании жизнедеятельности некоторых бактерий после контакта с последним. Появление такого эффекта возможно уже при кратковременном использовании кларитромицина.
В отличие от других антибактериальных препаратов кларитромицин проявляет целый ряд неантибактериальных эффектов, среди которых наиболее изучены и доказаны противовоспалительный, иммуномодулирующий и бронходилатационный. В связи с этим применение кларитромицина особенно актуально при лечении внебольничных инфекций органов дыхания и открывает новые перспективы в оптимизации терапевтической тактики при этой патологии.
Изучение противовоспалительных свойств кларитромицина было проведено у больных ХОЗЛ в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании(Basyigit I. et al., 2004). Пациенты с легкой и среднетяжелой степенью обострения ХОБ 14 дней получали кларитромицин или плацебо. После окончания лечения в индуцированной мокроте больных, принимавших кларитромицин, отмечено уменьшение количества клеток, а также снижение концентрации ИЛ-8 и ФНО- Аналогичную динамику воспалительных маркеров отмечали и в сыворотке крови.
В других исследованиях кларитромицин изучался как потенциальный иммуномодулятор. Он вызывал изменения клеточной мембраны микробов, приводящие к усилению фагоцитоза. Это было связано со снижением экспрессии на поверхности бактериальных клеток некоторых белков с антифагоцитарными функциями, что благоприятно влияло на взаимодействие возбудителей с фагоцитами.
Среди неантибактериальных эффектов кларитромицина клинический интерес представляют также данные о секретолитическом действии. Потребность в назначении отхаркивающих средств получавшим кларитромицин больным с ВП и, в первую очередь, с обострением ХОБ, оказалась почти вдвое меньше, чем у пациентов, принимавших другие антибиотики (McLeod C. et al., 2000).
Секретолитические свойства кларитромицина подтверждают результаты исследования (Tagaya E. et al., 2002), в котором было установлено, что применение последнего коротким курсом у больных с обострением ХОБ при отсутствии верифицированной бронхолегочной инфекции способствовало снижению продукции мокроты более чем на 30% у 38% больных, в то время как при приеме амоксициллина (1500 мг/сут) объем мокроты уменьшался всего у 7%, а цефаклор (750 мг/сут) вообще не оказывал влияния на продукцию мокроты. При этом было доказано, что одним из механизмов снижения секреции под воздействием кларитромицина является угнетение секреции хлоридов эпителиальными клетками с последующим ограничением транспорта воды в просвет бронхов.
Наличие неантибактериального секретолитического компонента действия кларитромицина приобретает особое значение у больных с бронхиальной обструкцией вследствие гиперпродукции слизи и нарушения транспорта мокроты, что реализует в клинических условиях принцип многокомпонентности медикаментозного воздействия в режиме монотерапии. Кроме того, данное свойство кларитромицина позволяет некоторым пациентам снижать общую стоимость лечения обострений ХОБ за счет экономии на отхаркивающих препаратах.
Все это в совокупности делает кларитромицин препаратом выбора для лечения внебольничных инфекций органов дыхания. На сегодняшний день он является одним из наиболее востребованных и перспективных антибиотиков, в первую очередь в амбулаторной практике.
Рекомендуемая литература:
1. Дзюблик А.Я. Инновационны ли новые макролиды на самом деле? Здоров'я України, №4, 2006, с.14.
2. Дзюблик А.Я., Козлов Р.С., Симонов С.С. Применение макролидов при инфекциях органов дыхания с точки зрения доказательной медицины. Здоров'я України, №6, 2006, С. 22-24.
3. Моногарова Н.Е. Антибиотикотерапия при негоспитальной пневмонии: работа над ошибками. Здоров'я України, №22, 2006, С. 48-49.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под ред. Чучалина А.Г. - Москва: Литера, 2004, 1.
5. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. РМЖ, 2000, Том 8, № 17, С. 727-730.
6. Шмелев Е.И., Куницина Ю.Л. Кларитромицин в лечении инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). РМЖ,
2002, Том 10, № 23, С. 1070-1073.
7. Синопальников А.И. Новые горизонты применения макролидов при инфекции дыхательных путей. Российские медицинские вести, 2004, №2, том 9, С. 16-22.
8. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике http://www.antibiotic.ru/books/macrolid/, 2000-2005.
9. Community-Acquired Pneumonia in Adults/Health Care Guideline, Institute for Clinical Systems Improvement, Sixth Edition, May 2004.
10. Management of infection guidance for primary for consultation&local adaptation/ UK, Standing Medical Advisory Committee guidelines, produced: 2001, reviewed January 2005.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
