Инфекции почек и мочевыводящих путей
Дядык А. И., д.м.н., профессор, ЗДНТ Украины, заведующий кафедрой
Багрий А. Э., д.м.н., профессор
Яровая Н. Ф., к.м.н., доцент
Хоменко М. В., к.м.н., доцент
Кафедра терапии факультета последипломного образования ДонГМУ им. М.Горького
 Внедрение микроорганизмов (преимущественно бактерий) в различные отделы мочевой системы и в предстательную железу с последующей их локализацией и развитием воспаления обозначается термином инфекция мочевой системы (ИМС). ИМС является самой распространенной бактериальной инфекцией у человека, наблюдаемой во всех возрастных группах (от новорожденных до лиц старческого возраста), она является одной из самых частых причин обращения больных к врачу как за плановой, так и за ургентной помощью. ИМС представляет не только серьезную медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Так, финансовые затраты, связанные с диагностикой и лечением ИМС, а также с днями нетрудоспособности, в США исчисляются миллиардами долларов в год [6,7].
Этиология и патогенез ИМС
Причинами 80-90% случаев неосложненных внегоспитальных ИМС являются E.coli, 10-15% - Staph. saprophyticus, лишь в 1-3% наблюдений в моче у таких больных обнаруживаются Prot. mirabilis и Klebs. pneumoniae, еще реже - Enterobacter aerogenes, Pseudomonas spp. Микробная флора у лиц с осложненными/госпитальными ИМС (в особенности при катетер-ассоциированных поражениях, сахарном диабете, а также у лиц, получавших лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия и системную глюкокортикоидную терапию) характеризуется более низким удельным весом E. coli (в пределах 50-55%) и существенно более высоким удельным весом других уропатогенов (преимущественно Сandida albicans и Candida tropicalis, а также Coccidioidomycosis, Blastomycosis, у больных с иммуносупрессией – также Cryptococcus neoformans) [8,10,11].
Развитие подавляющего большинства случаев ИМС связывают с восходящим распространением уропатогенов из уретры и периуретральных тканей в мочевой пузырь, далее – в мочеточник, почечную лоханку и мозговой слой почки. Начальным этапом восходящего инфицирования МС является колонизация потенциальными уропатогенами дистальной части уретры, периуретральных тканей и vestibulum vaginae (у женщин). Вероятность возникновения ИМС у здоровых мужчин существенно ниже по сравнению с женщинами из-за анатомической удаленности выхода из уретры от ануса, большей длины мужской уретры и бактерицидной активности секрета предстательной железы. Несколько более высокий риск колонизации уретры у мужчин констатируется при отсутствии обрезания (circumcisio), а также при гомосексуальной активности [8].
Нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря, снижение антибактериальных свойств его слизистой и бактериостатических свойств мочи (при неадекватном мочеиспускании, наличии значительного количества резидуальной мочи, инородных тел и конкрементов в мочевом пузыре, повышении внутрипузырного давления, изменениях состава мочи, предсуществующих воспалительных процессов в слизистой мочевого пузыря) существенно увеличивают риск развития устойчивой ИМС [3,5].
Гематогенный путь инфицирования определяет развитие менее 3% случаев ИМС у человека. Ведущими патогенами при гематогенном инфицировании являются Staph. aureus, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. [3,10].
Важным представляется выделение осложненных и неосложненных клинических вариантов ИМС в выборе оптимальных подходов к обследованию и лечению.
Осложненная ИМС предполагается при наличии документированной лихорадки >38о С, дизурии и/или поллакиурии, и/или императивных позывах к мочеиспусканию, продолжающихся > 7 дней на фоне антибактериальной терапии, и ассоциируется с состояниями, увеличивающими риск персистенции инфекции и ее резистентности к антибактериальной терапии [7,9,10,11], а именно:
- прием иммуносупрессивных препаратов;
- макрогематурия у лиц старше 50 лет;
- сахарный диабет;
- наличие беременности или симптомов вагинита у женщин;
- системные заболевания соединительной ткани (в частности, системная красная волчанка);
- наличие анатомических изменений мочевой системы или нарушения функции почек (единственная почка, поликистоз почек, нейрогенный мочевой пузырь, почечная недостаточность и др.);
- наличие конкрементов в настоящее время или анамнестические указания на мочекаменную болезнь;
- катетеризация мочевого пузыря или инструментальные урологические исследования, или оперативные урологические вмешательства в последние 2 недели;
- пребывание в стационарах или в домах престарелых (давностью до 2 недель), анамнестические указания на перенесенный ранее цистит.
Тактика ведения больных с различными клиническими вариантами ИМС
В большинстве случаев при остром цистите антибактериальная терапия назначается эмпирически. Проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам целесообразно у женщин с симптоматикой, резистентной к адекватной антибактериальной терапии, а также пациенток, у которых через 2-4 недели после окончания антибактериальной терапии вновь развивается клиника цистита [1, 6]. Лечение острого неосложненного цистита проводится у подавляющего большинства больных в амбулаторных условиях, в ряде случаев (выраженная дизурия, несоблюдение пациентом предписанного лечебного режима, необходимость в уточнении диагноза) возможна госпитализация в отделение интенсивного наблюдения на 12-24 часа [6].
Бета - лактамы а также комбинации ампициллина с сульбактамом и амоксициллина с клавулановой кислотой не рекомендуются для лечения острого цистита. Возможно использовать 3-дневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами (ципрофлоксацин предпочтительнее), которые сопоставимы по эффективности с более длительным приемом этих же препаратов, хотя и сопровождаются повышением частоты рецидивов [1,2].
Женщинам рекомендуется лечение одной дозой фосфомицина или 3-дневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином, левофлоксацином). Ко-тримоксазол рекомендуется при уровне резистентности уропатогенов к препарату в данной географической зоне, не превышающем 10-15%. При этом могут быть использованы следующие лечебные режимы [1,2,4,7,8]:
- Фосфомицин – однократно 3,0 г на прием;
- Нитрофурантоин – 7 дней по 50-100 мг в сутки или микрокристаллическая форма – 7 дней по 100 мг в сутки, или моногидрат/макрокристаллическая форма – 7 дней по 100 мг в сутки;
- Фторхинолоны – 3 дня;
- Норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки
- Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки либо
ципрофлоксацин SR 500 мг 1 раз в сутки
- Левофлоксацин по 250-500 мг 1 раз в сутки
- Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки
- Гатифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки
У пожилых женщин или при циститах, вызванных S. Saprophyticus, целесообразно продлить прием фторхинолонов до 7 суток.
7-дневные курсы антибактериальной терапии также должны быть рекомендованы при:
- беременности
- цистите у мужчин
- сохранении клиники цистита после 3-дневного курса
- ранних (2-4 недели после окончания курса) рецидивах цистита
- сахарном диабете
- использовании противозачаточных диафрагм и/или спермицидов
Амбулаторное лечение возможно у больных с неосложненным острым или обострением хронического пиелонефрита при нетяжелом течении (отсутствии тошноты и рвоты, признаков обезвоживания) и при условии соблюдения пациентом предписанного врачом режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь. В качестве препаратов выбора могут использоваться бета-лактамы (защищенные аминопенициллины или пероральные цефалоспорины II-III поколений), фторхинолоны, ко-тримоксазол. Длительность лечения при остром пиелонефрите – не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии еще на 2 недели [5,6,7].
Госпитализация больного с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита в стационар мотивируется тяжелой клинической картиной (интоксикационным синдромом, дегидратацией и др.). При этом антибиотики назначаются парентерально в течение 2-3 дней (до нормализации температуры тела). Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), аминогликозиды и цефалоспорины III поколения. Затем лечение продолжается антибиотиком для перорального применения в течение 2 недель. В ряде случаев может потребоваться более длительный прием антибактериальных средств. Например, при выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии лечение продлевается до 4-6-8 недель[10-13].
При нозокомиальных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.
Для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Кроме того, концентрации тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты) в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальной подавляющей концентрации возбудителей заболевания [1,12].
ЛИТЕРАТУРА
1. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых. Пособие для врачей. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 1999, №1(1), С.69-76.
2. Березняков И.Г. Новые фторхинолоны в лечении инфекций мочевых путей. Клин. антибиотикотер., 2002, № 1 (15), С.15-18.
3. Пиріг Л.А. Хронічний пієлонефрит (етіологія, патогенез, діагностика, лікування). Лікування та діагностика, 1998, № 3, С.10-15.
4. Brumfitt W., Hamilton-Miller J.M. Efficacy and safety profile of long-term nitrofurantoin in urinary infections: 18 years’ experience // J. Antimicrob. Chemother. – 1999. – Vol.42. – P.363-371.
5. Fihn S. Acute uncomplicated urinary tract infection in women // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P.259-266.
6. Infections of the kidney and urinary tract / Ed. by W.R. Cattell. – Oxford university press, 1996.-572p.
7. Nicolle L.E. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies // Amer. J. Med. – 2002. – Vol.113 (Suppl. 1A). - P.17-19.
8. Orenstein R. Urinary tract infection in adults // Amer. Fam. Phys. – 1999. – Vol.59. –P.1225-1234.
9. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI // Int. J. Antimicrob. Agent. – 2001. – Vol.17. – P.269-271.
10. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infection // Urol. Clin. N. Amer. – 1999. – Vol.26. – P.753-763.
11. Rubin P., Lotran R., Tolkoff-Rabin N. Urinary tract infection, pyelonephritis, and reflux nephropathy // The Kidney / Ed. by B.M.Brenner. – Phyladelphia/Monreal: W.B.Saunders company, 1996. – Chapt.32. – P.1597-1654.
12. Slack R.C.B. Urinary infections // Antimicrobial chemotherapy / Ed. by D. Greenwood. – Oxford/New York: Oxford University Press, 2001. – P.212-221.
13. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women // Clin. Infect. Dis. – 1999. – Vol.29. – P.745-758.
Medicus Amicus, №6 2006
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
