Антигистаминные средства в комплексной терапии аллергозов: критерии выбора
Солошенко Э.Н., д.м.н., профессор
Институт дерматологии и венерологии АМН Украины
По данным мировой статистики, аллергическими заболеваниями страдает пятая часть населения нашей планеты, а в структуре аллергозов около 80% составляют больные аллергодерматозами, причем с ежегодной тенденцией их роста. Аллергия (повышенная чувствительность организма, готовность организма к аллергическим реакциям) в настоящее время рассматривается как сложное системное иммунное расстройство, при котором нарушаются все уровни клеточной и гуморальной регуляции.
Иммунологический конфликт, который всегда является вторичной иммунной реакцией, развивается под генетическим контролем в сенсибилизированном организме, как правило, на повторный контакт со специфическим антигеном. При этом важнейшим противовоспалительным и вазоактивным медиатором, вызывающим развитие основных клинических проявлений аллергии, является гистамин,
эффекты которого связаны с его действием на разные типы рецепторов клеток (Н1-, Н2-, Н3-рецепторы), локализующихся на наружной поверхности цитоплазматической мембраны.
Основным эффектам гистамина не позволяют развиться антигистаминные препараты за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов. С другой стороны, сами антигистаминные препараты могут быть причиной развития тяжелых осложнений, что
может быть связано не только с особенностями их фармакологических свойств, но и с ответной реакцией организма на их введение в виде развития аллергических и псевдоаллергических реакций. Поэтому вопросы терапии аллергических заболеваний антигистаминными средствами в последние годы приобрели особую актуальность из-за трудностей, вызванных проблемой их выбора из обширного арсенала, представленного на современном фармацевтическом рынке.
Частота осложнений, вызванных приемом антигистаминных средств, является
величиной весьма условной, поскольку ее повышению способствуют: индивидуальные особенности биотрансформации антигистаминных средств в организме; количество одновременно назначаемых препаратов; сопутствующие болезни почек, желудочно-кишечного тракта, печени; снижение активности ферментов микросомальной системы печени.
За счет снижения скорости биотрансформации и выведения может происходить
кумуляция антигистаминных средств, что ведет к усилению их действия в связи с передозировкой. При длительном употреблении антигистаминных препаратов известны случаи регистрации к ним толерантности. Но чаще побочные эффекты на антигистаминные средства возникают не при увеличении дозы или сроков их введения, а за счет аллергических реакций организма.
Аллергические реакции имеют ряд особенностей, отличающих их от других
видов побочных эффектов: отсутствие связи с фармакологическими свойствами препарата (разные препараты могут вызывать одинаковые симптомы или один и тот же медикамент - разные); реакция возникает после предшествующего периода сенсибилизации, но не раньше 6 - 7 дней применения препарата, если нет перекрестной гиперчувствительности; независимость силы ответной реакции от дозы введенного лекарства (даже незначительное количество вещества может вызвать
тяжелую аллергическую реакцию).
Большинство антигистаминных препаратов - простые (по сравнению с белками) химические вещества с небольшой молекулярной массой, неполные аллергены (гаптены). Конъюгация и превращение в полный антиген осуществляется обычно путем образования необратимой химической связи фармакологического препарата или его метаболита с белком. Нередко именно метаболиты антигистаминных
средств более значимы для организма, чем его первичная структура. Развитие сенсибилизации возможно практически к любому антигистаминному препарату, причем способность индуцировать иммунный ответ возрастает по мере увеличения его молекулярной массы. С учетом всего вышесказанного, в настоящее время требуется поиск новых эффективных антигистаминных средств для лечения и профилактики аллергических заболеваний, позволяющих патогенетически
воздействовать на основные механизмы развития аллергического воспаления.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) являются азотистыми основаниями, содержащими алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, которая играет главную роль в проявлении противогистаминной активности. Эта боковая цепь присоединяется через атомы азота, углерода или кислорода к одному или
двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут выступать пиридин, пиперидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол. Поскольку блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов при сходной структуре органического ядра имеют различные боковые цепи или радикалы, прикрепляющиеся к ядру, это, собственно, и определяет разнообразие их фармакокинетических свойств (всасывания, распределения и выведения).
Все антигистаминные средства условно делят на 3 поколения (табл.).
Главным недостатком антигистаминных препаратов 1-го поколения
является седативный эффект, связанный с поступлением их через гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС). Фактором же, обуславливающим прохождение этих препаратов через гематоэнцефалический барьер, является их липофильность. В качестве других нежелательных проявлений действия Н1-антагонистов на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности
концентрировать внимание. Из известных побочных эффектов следует отметить также повышение аппетита и возможное возникновение расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поскольку практически все Н1-антагонисты 1-го поколения помимо антагонистического действия по отношению к Н1-рецепторам блокируют и другие рецепторы, то высокое сродство к ним обуславливает побочные эффекты, проявляющиеся сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла, расстройствами мочеиспускания и ухудшения зрения. К недостаткам препаратов 1-го поколения следует отнести также: необходимость назначения относительно
высоких доз для достижения основного фармакологического эффекта, поскольку связывание их с рецептором быстрообратимо; кратковременность действия, что требует их назначения 3-4 раза в сутки; нередкое развитие снижения терапевтической эффективности (тахифилаксия) при длительном их использовании.
Однако наряду с недостатками Н1-антагонистов 1-го поколения очевидным их преимуществом является существование иньекционных лекарственных форм, которые отсутствуют среди препаратов 2-го и 3-го поколений. Поэтому Н1- антагонисты 1-го поколения незаменимы в лечении острых аллергических состояний, таких как анафилактический шок, отек Квинке, тяжелых форм крапивницы,
острой экземы, аллергического и атопического дерматитов, лекарственной болезни, которые требуют неотложных терапевтических мер и парентерального введения антигистаминных средств.
С 80-х годов ХХ ст. появились разработки антигистаминных средств 2-го поколения, сопоставимых по своей антигистаминной активности с препаратами 1-го поколения, но, в отличие от последних, не вызывающих побочных реакций
со стороны ЦНС. Это было достигнуто за счет более высокой селективности в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и структурных особенностей, которые частично или полностью предупреждают проникновение лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер. Вследствие того что антагонисты Н1-рецепторов 2-го поколения имеют небольшое или нулевое сродство с мускариновыми холинергическими рецепторами, они не вызывают сухости во рту и других
антихолинергических эффектов, таких как желудочно-кишечные побочные эффекты. Большинство из антигистаминных средств 2-го поколения не имеют антисеротониновой активности и не вызывают стимуляции аппетита и нежелательного увеличения веса тела. Именно поэтому эти препараты значительно лучше переносятся больными и их можно назначать в более высоких дозах и в течение длительного времени.
Однако наряду с преимуществами препаратов 2-го поколения за счет более предпочтительного соотношения риск/терапевтический эффект они могут вызывать серьезные нарушения ритма сердца в виде удлинения интервала QT и трепетания - мерцания желудочков сердца, когда блокируются ионные каналы, контролирующие реполяризацию миокарда. Эти побочные эффекты проявляются в основном
при лекарственных межвзаимодействиях, а также при хронических заболеваниях печени или ее дисфункции, когда ингибируется действие ферментов цитохрома Р 450, что приводит к нарушению метаболизма лекарственного средства в печени за счет удлинения времени его полувыведения и увеличения продолжительности действия.
С целью улучшения профиля безопасности антигистаминных препаратов были разработаны лекарственные средства на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов 2-го поколения - антигистаминные средства 3-го поколения.
К ним относят фексофенадин, дескарбоэтоксилоратадин, которые являются естественными метаболитами препаратов 2-го поколения. У них аффинность по отношению к Н1-рецепторам выше, чем у других антигистаминных средств. Они не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, ЖКТ и сердечно-сосудистой системы
(ССС) даже в дозах, существенно превышающих рекомендуемые. Большой период полувыведения позволяет применять их 1 раз в сутки, независимо от приема пищи и других препаратов. Фексофенадин - первый истинно неседативный антигистаминный препарат 3-й генерации. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывает отрицательного воздействия на когнитивную и психомоторную функции, что позволяет назначать его лицам, профессиональная
деятельность которых требует повышенного внимания. Фексофенадин совместим с антибактериальными, противогрибковыми и другими препаратами, не обладает седативным эффектом даже в случае превышения средней терапевтической дозы, а его противогистаминное действие начинает проявляться через 30 минут после приема и продолжается в течение суток. Пролонгированное действие препарата, быстрота наступления терапевтического эффекта и удобство применения способствуют
высокой приверженности больных лечению.
Выбор идеального антигистаминного препарата для больных с аллергическими заболеваниями должен основываться на сочетании таких характеристик, как отсутствие кардиотоксических или антихолинергических эффектов; быстрое начало действия; короткий период полувыведения; отсутствие кумуляции; прогнозируемая высокая терапевтическая эффективность; минимальное межлекарственное взаимодействие; минимальные побочные эффекты.
Литература
Medicus Amicus #3, 2006
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
