Комплексный подход к лечению наиболее чсто встречающихся болевых синдромов в нервологии
Федосеев В.А.
к.м.н., доцент курса нервных болезней кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Боль является наиболее типичным симптомом при различных заболеваниях. В одних случаях болевые афферентные импульсы следуют по системам, обслуживающим только ноцицепцию, а в других случаях усиление раздражения приводит
к трансформации модального импульса в ноцицептивный.
Антиноцицептивная система формируется на разных уровнях ЦНС. Ее первое звено на сегментарном уровне представлено воротным контролем боли. Тормозная активность интернейронов желатинозной субстанции контролируется ретикулярными
стволовыми аппаратами - это второе звено антиноцицептивной системы.
Важную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет соматосенсорная область коры, контролирующая деятельность антиноцицептивных систем разных уровней.
В физиологических условиях антиноцицептивная система обеспечивает оптимальную модуляцию перцепции болевых раздражений. В патологических условиях от ее активности зависит тяжесть болевого синдрома.
Регуляция боли обеспечивается и химическими веществами, участвующими в раздражении рецепторов, проведении импульсов по афферентным системам и опосредовании нисходящего контроля и модуляции боли.
Наиболее частыми причинами боли являются вертеброгенные заболевания и невралгии. Различного характера боли в спине отмечают, по данным разных авторов, от 80 до 100% людей. Чаще всего причиной болевых синдромов является остеохондроз,
клинические проявления которого можно разделить на компрессионные и рефлекторные синдромы. Причинами вертеброгенных заболеваний могут быть травмы, нарушения обмена веществ и др. Болевой синдром характерен для компрессионных корешковых поражений. Среди рефлекторных синдромов причиной боли являются
плечелопаточный периартроз, люмбалгия, люмбоишиалгия и др. Кроме этого, рефлекторные синдромы часто сопровождаются болевыми рефлекторными мышечными спазмами, приводя к развитию замкнутого круга. Сильные мышечные спазмы, помимо болезненности, нарушают двигательную активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни пациентов, затрудняют их реабилитацию.
Примером невралгических поражений является межреберная невралгия, проявляющаяся выраженным болевым синдромом в сочетании с ограничением двигательной активности.
Прозопалгии могут вызываться разными патологическими процессами, которые приводят к хроническому поражению периферического нейрона или вегетативных узлов (воспаление или травмы, обменно-дегенеративные процессы в прилегающих костных структурах,
сопутствующая компрессия нервов в узких или патологически измененных каналах). Проявлению или обострению этих состояний способствуют локальные изменения кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, обменные нарушения, проявления гиповитаминозов.
Клинические особенности позволяют выделить два типа болевых синдромов: один - с выраженной пароксизмальностью, нестерпимыми стреляющими болями, другой - с малозаметной пароксизмальностью, менее острой болью. Если при болях первого типа основную
роль играют снижение "воротного контроля" боли, то при пароксизмальном типе возникают очаги патологического перевозбуждения нейрональных групп в антиноцицептивной системе.
При лечении болевых синдромов на первый план прежде всего выступают анальгезирующие вещества.
К обезболивающим средствам относят наркотические анальгетики и "малые" анальгетики - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС. Они стимулируют
эндогенную систему подавления боли. Анальгезирующее действие их обусловлено активацией энкефалинергических нейронов. Кроме болеутоляющего действия, эти препараты обладают рядом известных побочных действий.
НПВП угнетают синтез простагландинов, стабилизируя мембраны лизосом, предупреждают выделение
гидролитических лизосомных ферментов, которые активизируют медиаторы боли и воспаления. Препятствуя активации фактора Хагемана, они тормозят образование калликреина, необходимого для синтеза альгогенного брадикинина, и, кроме того, способствуют освобождению связанного с белками плазмы
триптофана (предшественника серотонина). В анальгезирующем действии малых анальгетиков главную роль играют периферические механизмы с торможением медиаторов боли на уровне окончаний чувствительных нервов. Центральный анальгетический эффект связывают с вмешательством в синтез простагландинов в мембранах нейрональных синапсов, участвующих в передаче ноцицептивных импульсов.
Малые анальгетики являются препаратами выбора при лечении боли преимущественно периферического типа либо в виде монотерапии, либо в сочетании с другими средствами.
Исходя из этого, в процессе лечения возникает необходимость назначения различных групп лекарственных препаратов. При первом типе болевого синдрома на первый план выступают противоэпилептические, а при втором целесообразно назначение ненаркотических "малых" анальгетиков - НПВП, прежде всего диклофенака.
В частности, диклофенак - производное фенилуксусной кислоты - обладает выраженной противовоспалительной, анальгетической и антипиретической активностью. Фармакологические свойства диклофенака обусловлены его способностью тормозить биосинтез
некоторых простагландинов в результате ингибирования фермента простагландинсинтетазы. Блокируя синтез простагландинов, препарат устраняет или значительно уменьшает выраженность симптомов воспаления. Диклофенак снижает индуцируемую простагландинами повышенную чувствительность нервных окончаний к
механическим раздражителям и биологически активным веществам, образующимся в очаге воспаления, снижая чувствительность периферических рецепторов и умеренно тормозя проведение болевых импульсов в ЦНС. В связи с этим он способствует уменьшению боли в покое и при движении, увеличивая объем двигательной активности. Его можно использовать как парентерально, так перорально и местно.
Болеутоляющее действие анальгетиков такого типа усиливается в комбинации с другими препаратами, значительное место среди которых занимают комплексы витаминов группы В, обладающих также нейротропным действием.
В частности, определенный интерес представляют комплексные препараты, содержащие витамины группы В. Тиамин является коферментом энзимов, регулирующих углеводный, белковый и жировой обмены, принимает участие в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксин необходим для метаболизма аминокислот, липидов и углеводов, т.к. способствует улучшению метаболических процессов.
Кроме этого, он принимает участие в биосинтезе нейромедиаторов. Цианокобаламин необходим для синтеза нуклеопротеинов и миелина. Недостаточность этого витамина может приводить к нарушению функционирования нервной системы, а также недостаточному образованию миелина. При этом заслуживают внимания новые препараты для парентерального введения, примером которых может служить нервиплекс.
Использование комбинации диклофенака и препаратов с взаимодополняющими механизмами действия (комплекс витаминов группы В) является одним из основных подходов к оптимизации лечения пациентов с болевым синдромом. Главной целью этой терапевтической тактики является обеспечение более сильного противовоспалительного и анальгезирующего действия комбинации.
Считают, что будущее принадлежит "чистым" синтетическим НПВП, обезболивающее действие которых выражено больше, а побочные явления бывают реже.
Таким образом, можно рекомендовать комплексное парентеральное введение НПВП и витаминов группы В, так как при таком способе лечения выздоровление наступает намного быстрее и является более эффективным.
Литература
1. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987, 304 с.
2. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Мед пресс, 1999.
3. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесши инсульт. Справочник практического врача, 2003, №2, С. 39-44.
4. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.
Medicus Amicus #3, 2006
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
