Соматоформные расстройства
Михайлов Б.В.
д.м.н., профессор,
зав. кафедрой психотерапии
Харьковской медицинской академии
последипломного образования
В последние годы наблюдается рост показателей заболеваемости и распространенности расстройств психики, причем практически за счет непсихотических пограничных патологических состояний, в том числе невротических и
соматоформных расстройств. Значительно большая негативная динамика отмечается в отношении соматических заболеваний, в происхождении которых значительную этиопатогенетическую роль играют психосоматический либо психогенный механизмы [1, 2].
Наиболее распространенными среди них являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако анализ показывает, что в Украине значительное место в их структуре занимают расстройства, которые диагностируются как
"вегетососудистая дистония" (ВСД) и "нейроциркуляторная дистония" (НЦД). Несмотря на давно принятый в общемировой практике модус рассматривать эти состояния в русле психогенно-конституциональных расстройств, которые соответственно диагностируются,
классифицируются и курируются психиатрами и психотерапевтами, в медицинской практике Украины продолжается и отстаивается преимущественная их курация невропатологами и кардиологами. Используются термины и классификации, предложенные Г.Ф. Лангом (1953), Н.Н. Савицким (1952-1956), В.И Маколкиным (1985), А.М. Вейном (1986) и многими другими [3 - 5].
Исторические предпосылки терминологии
Для обозначения дизрегуляторных расстройств сердечно-сосудистой системы Г.Ф. Лангом был впервые предложен термин "нейроциркуляторная дистония", который представлял НЦД как синдром, создающий опасность для
развития гипертонической болезни. В качестве самостоятельного заболевания НЦД впервые представил Н.Н. Савицкий, который выделил три ее варианта: кардиальный, гипотонический и гипертонический. Наиболее детализированной является классификация, разработанная Г.М.
Покалевым и В.Д. Трошиным (1976) [6]. НЦД определяется как "самостоятельное, полиэтиологическое заболевание, являющееся частным проявлением вегетативной дистонии, при котором имеются дизрегуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе, возникающие вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных центрах вегетативной нервной системы" [4].
Формирование клинического понятия ВСД связано с именами H.Eppinger'а, L. Hess'а (1910), описавших синдром ваготонии. А.М. Вейн с соавт. (1986) определяют вегетососудистую дистонию как "состояние, характеризующееся нарушением нормальной деятельности вегетативной нервной системы в связи с изменением тонуса ее симпатического и парасимпатического отделов и преобладанием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы" [3].
Патофизиология соматоформных расстройств
Основные патогенетические механизмы соматоформных расстройств рассматриваются в рамках нейродинамической и психодинамической парадигмы.
Нейродинамическое направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение "функциональных" расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.
В русле этой концепции ведущая роль отводится психогенно-эмоционально-стрессорным факторам. Согласно концепции стресса Г. Селье, в условиях неразрешимости задачи, предъявляемой внешней средой, чрезмерно интенсивная и длительная стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения.
Психодинамическое направление является основным в русле патогенетических механизмов, описываемых психосоматической медициной.
Различные психодинамические теории постулируют возможность
возникновения соматического заболевания в результате патологического смещения и последующей трансформации психической энергии в "энергию иннервации", приводящую к функциональным, а затем и к органическим нарушениям деятельности внутренних органов.
Классификация и клиника соматоформных расстройств
Согласно Закону Украины "О психиатрической помощи" от 22.02.2000г. № 1489-ІІІ диагноз психического расстройства может ставить только врач-психиатр.
Среди терапевтов и особенно невропатологов наблюдается тенденция к шифрованию ВСД и НЦД по МКБ-10 в главе VI - "Болезни нервной системы" как G.90.8 и G.99.1, т.е. как "Другие расстройства вегетативной нервной системы" или "Расстройство вегетативной нервной системы, неуточненное", соответственно.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10 соматоформные расстройства определяются как повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки
подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Возникновение
и сохранение симптоматики тесно связаны с психогениями. Часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания [7].
Основным клиническим проявлением соматизированного расстройства (F 45.0)
является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые имеют место на протяжении ряда лет и могут относиться к любой системе или органу. Часто обнаруживаются проявления депрессии и тревоги. Течение расстройства - хроническое и ремиттирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения.
Недифференцированное соматоформное расстройство (F 45.1). Соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, однако при этом полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается. Не должно быть реального соматического поражения системы или органа.
Соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3). Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на реальное
соматическое поражение затрагиваемого органа или системы. Первый тип характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания
или растяжения и т.п.
Для выделения отдельных расстройств этой группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются больным в качестве источника симптоматики, может использоваться пятый знак.
F 45.30 - сердце и сердечно-сосудистая система
F 45.31 - верхний отдел желудочно-кишечного тракта
F 45.32 - нижний отдел желудочно-кишечного тракта
F 45.33 - дыхательная система
F 45.38 - другие органы или системы
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F 45.4). Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть
расценены в качестве главной причины.
Составной частью соматоформных расстройств является ипохондрическое расстройство (F 45.2). Основной признак заключается в постоянной озабоченности возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим
соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения интерпретируются как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога.
Особого внимания требует проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами.
Терапия соматоформных расстройств
Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий.
Вследствие психогенного характера заболевания базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм
и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не дает возможности обойтись без медикаментозной терапии.
Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков.
Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. Учитывая возможность
повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.
Безопасность использования транквилизаторов связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма,
а также интеракций с соматотропными препаратами. Фактором, снижающим терапевтическую применимость бензодиазепиновых производных, является формирование зависимости при длительном их применении.
Психофармакологические свойства ноотропов делают их почти "идеальной" группой препаратов для использования у больных с соматоформными расстройствами. Ограничения в их применении могут быть обусловлены нарушениями сна, определенными пароксизмальными состояниями вследствие понижения порога судорожной готовности.
К антидепрессантам, применяемым в терапии соматоформных расстройств, относятся: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные блокаторы обратного захвата норадреналина, обратимые ингибиторы МАО-А, селективные блокаторы 5-НТ-рецепторов. К положительным качествам этих препаратов можно отнести выраженный тимолептический
эффект, незначительность побочного действия, узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами, возможность их назначения в фиксированных суточных дозах.
Группа трициклических антидепрессантов наименее показана при лечении соматоформных расстройств за счет достаточно широкого спектра побочных действий вегетативного характера. Из группы нейролептиков наиболее адекватным является применение "корректоров поведения". Кроме того, при выраженных стойких вегетативных проявлениях могут применяться
нейролептики других групп - производные фенотиазина, тиоксантена, а также бензамид. Сульпирид наиболее эффективен при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта, перфеназин обладает анти-эметическими свойствами, а терален обнаруживает выраженный
гипотензивный эффект. Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения.
Литература
1. Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., Волошин П.В. Психічне здоров'я як складова подальшого розвитку нації (підсумки за 10 років незалежності України). Архів психіатрії, № 4 (2001).
2. Михайлов Б.В., Н.О. Марута, С.І. Табачников, та ін. Концептуальні основи і стратегія розвитку психотерапії в Україні. Український вісник психоневрології, т. 10, вип. 2 (2002).
3. Заболевания вегетативной нервной системы. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медицина (1991).
4. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония. (Клиника, диагностика, лечение). Чебоксары (1995).
5. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Ленинград (1963).
6. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония. Н. Новгород (1994).
7. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. Киев (1997).
Medicus Amicus #6, 2005
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
