Проблема депрессивных расстройств в общемедицинской практике
Рекомендации по выявлению и лечению
Маляров С.А.
врач-психиатр, кандидат медицинских наук
Киевский городской психоневрологический диспансер №2
Значительная часть больных, страдающих депрессивными расстройствами, не предъявляет жалоб со стороны психической сферы только потому, что никто их об этом не спрашивал. Причин тому много, но главное,
что эта проблема касается не только и даже не столько членов семьи и близких больного, сколько специалистов-медиков первичного звена. Кому из врачей (и не только психиатрам) не знакомы высказывания, подобные таким: "Этого быть не может, так как в нашей семье ничего подобного не было! " или "А кому сейчас хорошо? При чем здесь болезнь?".
Многие больные и их близкие отвергают саму идею возможной психической природы недомогания, предъявляя вместо этого множество соматических жалоб, не имеющих объективной органической причины.
Депрессивные расстройства, вне зависимости от вызвавших причин, могут маскироваться под многие известные соматические нарушения или, в случае сочетания с последними, утяжелять и затягивать их.
Депрессивные расстройства ассоциируются с выраженным снижением социального функционирования больных и значительными производственными потерями для общества, а также с огромными расходами в сфере
здравоохранения. С последним связана как частота обращаемости к участковым врачам, так и непомерное количество консультаций специалистов различного профиля и назначаемых сложных инструментальных дополнительных исследований.
В подавляющем большинстве случаев больные с депрессивными расстройствами стремятся получить помощь у врача общего профиля, а не у специалиста-психиатра. К тому же антидепрессанты новых поколений являются безопасными и простыми в применении, что позволяет широко использовать их в общемедицинской практике.
В случаях, когда больной предъявляет многочисленные соматические жалобы,
отмечает упорные боли или непонятную усталость и истощаемость, врач должен иметь в виду вероятность депрессивного расстройства с самого начала диагностического процесса.
Основными симптомами депрессивного расстройства являются:
- Сниженное настроение
- Утрата больным интереса и отсутствие удовлетворение от всех /или почти всех видов повседневной деятельности
- Резкое снижение энергичности (психологического и физического
тонуса), которое сопровождается повышенной утомляемостью (астения, слабость, истощаемость) и снижением активности
- Сниженная способность к сосредоточению и вниманию
- Снижение самооценки и потеря чувства уверенности в себе
- Идеи самообвинения и самоуничижения
- Пессимистическое и мрачное виденье будущего
- Идеи (и поступки) о нанесении себе повреждений или совершения самоубийства
- Расстройства сна
- Расстройства аппетита.
Наличие депрессивного расстройства предполагает постоянное присутствие у больного в течении всего дня на протяжении не менее 2 недель пяти из вышеприведенных признаков, включая один из первых трех.
Естественно, депрессивное расстройство имеет место не у каждого больного с жалобами на нарушения сна, изменение аппетита или другими признаками, связанными с эмоциональным состоянием. Вопрос в том,
что если больной предъявляет одну из подобных жалоб, например, о расстройстве сна, то до того, как назначать дополнительные исследования для определения состояния ЦНС или снотворные средства, необходимо попытаться обнаружить другие симптомы, характерные для депрессивных расстройств.
Наиболее часто в общемедицинской практике встречается маскированная депрессия. При расспросе такие больные всегда будут проявлять признаки ангедонии - снижение активности и энергичности, утрата интересов и удовлетворения от привычных занятий, ощущение безнадежности, ненужности и бесперспективности. Одним из важных
дифференциально-диагностических критериев является так называемая парадоксальная суточная цикличность, которой подчиняются большинство симптомов при депрессии любой степени выраженности. Больной всегда отмечает ухудшение состояние
в утренние часы или облегчение состояния к вечеру. Характерными высказываниями являются: " К вечеру я немного расхаживаюсь", "Утром трудно даже заставить себя открыть глаза…" и т.д. Для сравнения, истинная астения при инфекционных заболеваниях связана, как правило, с ухудшением самочувствия во второй половине дня.
Наиболее типичными для маскированной депрессии являются соматовегетативные расстройства, которые часто наблюдаются как самостоятельный синдром (т.н. "депрессия без депрессии"). К ним относятся: расстройства
сна и аппетита, изменения веса тела, нарушение половой функции, психалгии и астенический симптомокомплекс. Психалгии чаще всего проявляются в виде головной и сердечной боли, боли в спине и мышцах. Их общими отличительными свойствами являются:
- Описание больным не столько остроты боли, сколько чувства "тяжести" как физического эквивалента эмоциональной подавленности. Например, больные субъективно сравнивают свои ощущения "с камнем на сердце" или " с непомерной ношей, от которой стынет спина и ноет шея".
- Субъективное отличие этих болей от "обычных" болей истинно соматического происхождения.
- Боли не связаны с физической нагрузкой.
- Выраженность болей подчиняется парадоксальной суточной цикличности с ухудшением в утренние часы.
- Боли обычно сопровождаются соматовегетативными проявлениями, описанными раньше.
Список вариантов маскированной депрессии может быть очень длинным, важно только не пропустить характерные сопутствующие соматовегетативные признаки, симптомы ангедонии и специфическую депрессивную суточную цикличность, что позволит своевременно помочь больному.
Лечение депрессивных расстройств
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что приемная врача-терапевта сегодня является наиболее
удобным местом не только для распознавания у больных депрессивных расстройств, но и проведения медикаментозного лечения. Основными целями лечения депрессивных расстройств являются:
- уменьшение и дальнейшее полное купирование депрессивной симптоматики;
- восстановление социально-психологических и производственных функций больного на доболезненном уровне;
- сведение до минимума риска вероятного обострения и повторного приступа.
Несмотря на очевидность в настоящее время этих целей, многие врачи считают своей задачей не столько полное устранение депрессивной симптоматики и возврат больного к прежнему уровню социального функционирования, сколько снижение интенсивности его жалоб с последующим направлением к специалисту. Для этого они используют
препараты с выраженным седативным эффектом (бензодиазепины и трициклические антидепрессанты), применение которых по разным причинам не позволяет поддерживать желательный уровень социального функционирования больного и не предусматривает возможность профилактического лечения.
Вышеназванных целей лечения депрессивных расстройств позволяет достичь использование современных антидепрессантов, не только не уступающих в антидепрессивной эффективности прежним, но и имеющих меньшее количество побочных свойств, а также более удобных для больного и врача при назначении их в амбулаторных условиях. В
амбулаторной практике на сегодня наиболее широкое распространение получили трициклические (амитриптилин и др.). Не в последнюю очередь это связано с их относительной дешевизной. Побочные эффекты, однако, существенно ограничивают возможность
применения таких препаратов, как амитриптилин, у соматических больных, а предотвращение этих осложнений ставит под вопрос дешевизну лечения. К тому же, такое действие как седация сегодня рассматривается как не имеющее отношение к антидепрессивному эффекту и мешающее больному осуществлять свои функции. Осложнения в виде субъективно непереносимых сухости
во рту, расстройств зрения, запоров, ортостатических явлений ставят под вопрос готовность больного самостоятельно принимать лекарства и, соответственно, означают невозможность осуществления сколь-нибудь продолжительной поддерживающей и профилактической терапии.
Кроме этого, назначение трициклических антидепрессантов требует индивидуального подбора
дозы до появления терапевтического эффекта. С другой стороны, диапазон между терапевтически эффективной и токсической дозами у трициклических препаратов невелик, что требует осторожности в их подборе.
Появление препаратов - ингибиторов обратного захвата серотонина, основного медиатора,
ответственного за регуляцию эмоционального состояния, позволяет перенести акцент в лечении депрессий в амбулаторную, общемедицинскую практику.
Наиболее распространенным серотонинергическим антидепрессантом стал циталопрам. На его примере мы рассмотрим основные достоинства этой группы препаратов. Незначительный спектр побочных свойств и
возможность однократного применения в течение дня позволяет значительно расширить круг больных, которым показано лечение антидепрессантами. Отсутствие кардиотоксичности и ортостатического действия, свойственных трициклическим препаратам, и высокий терапевтический индекс делают циталопрам препаратом первого выбора при назначении соматически
ослабленным и больным пожилого возраста. Стабильность терапевтически эффективной дозировки в 40 мг/сут практически снимает вопрос о необходимости индивидуально подбора лечения, что весьма удобно для врача общего профиля. Его отличительными качествами являются мягкость клинического действия, хорошая переносимость, отсутствие лекарственного взаимодействия.
Хотя серотонинергические антидепрессанты известны тем, что побочные эффекты у них незначительны, следует все же указать на встречающуюся в некоторых случаях тошноту и расстройство стула. Чаще всего они появляются в первую неделю назначения и проходят самостоятельно при продолжении лечения. Больные относительно
легко переносят эти явления, если получают своевременное разъяснения врача об их преходящем характере. Кроме того, одним из вариантов предотвращения этого желудочно-кишечного дискомфорта является рекомендация начинать лечение с половинной дозы с переходом на полную ко второй неделе. Такой метод особенно эффективен у больных пожилого возраста.
Важно напомнить, что при назначении любого антидепрессанта первые признаки терапевтического эффекта проявляются к концу второй недели лечения. Распространенное мнение о ранней эффективности трициклических антидепрессантов является неправильным и связано с их седативным, а не антидепрессивным действием.
Следует подчеркнуть, что консультация больных с депрессивными расстройствами у психиатра с более специализированным лечением требуется в случаях:
- сочетанного проявления нескольких психических заболеваний;
- атипичного протекания депрессивного эпизода, осложненного психотической симптоматикой;
- наличия интенсивных и стойких суицидальных мыслей и поступков;
- сочетания с тяжелой хронической соматической патологией;
- резистентности к традиционной антидепрессивной терапии.
Мы считали бы цель данной статьи достигнутой, если бы врачи терапевтических учреждений увидели реальную возможность распознавания и лечения депрессивных расстройств в своей обыденной практике.
Medicus Amicus #4, 2005
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
