Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Головная боль - клиническое разнообразие и определение подходов к лечению
головная боль лечение головной боли сосудистая головная боль Венозная головная боль головная боль мышечного напряжения ликвородинамическая головная боль психогенная головная боль Анальгетики Психотропные средства Вазоактивные средства Дегидратирующие средства
Головная боль - клиническое разнообразие и определение подходов к лечению
Семенова И.А.
врач Украинского сомнологического центра "Медисон"
Боль всегда признавалась "стражем организма", который направленно настраивает человека на защиту от внешних и внутренних влияний.
В механизме возникновения головной боли важным является плотность болевых рецепторов в тканях. В области головы болевые рецепторы находятся в коже, подкожной клетчатке, мышцах, сухожильном шлеме,
мелких сосудах покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга, внутричерепных артериях и венах. Болевой рецепции лишены кости черепа, вещество мозга, эпендима, сосудистые сплетения мозговых желудочков.
Головная боль - это симптом, сопровождающий различные заболевания.
В настоящее время для классификации головных болей используется классификация, принятая в 1988 году классификационным комитетом Всемирной Ассоциации по изучению головной боли, которая включает в себя:
- мигрень;
- головную боль напряжения;
- кластерную цефалгию и хроническую пароксизмальную гемикранию;
- разнообразные головные боли, не связанные со структурными повреждениями;
головную боль, связанную с травмой головы;
головную боль, связанную с сосудистыми расстройствами;
головную боль, связанную с несосудистыми внутричерепными нарушениями;
головную боль, связанную с применением веществ или их отменой;
головную боль, связанную с инфекцией вне головы;
головную боль, связанную с метаболическими расстройствами;
головную боль или лицевую боль, связанную с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых или черепных структур;
краниальные невралгии, боли в нервных стволах;
неклассифицируемую головную боль.
Представляется, что в повседневной врачебной практике для правильного выбора лечения более удобным и адекватным будет использование патогенетического принципа.
Головную боль по патогенезу подразделяют на такие основные типы:
Первый тип - сосудистая головная боль. Она возникает при избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови или при переполнении кровью сосудов, особенно вен, находящихся в состоянии
гипотонии; при натяжении сосудов в результате объемного процесса. При избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови больные испытывают ритмичные, синхронные с пульсом тупые удары в голову ("стук в голове"). Пульсирующая
головная боль может возникать во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки растягивающему усилию пульсового объема крови. Подобное возникает у лиц с артериальной гипотонией, когда из-за психического или
физического напряжения повышается артериальное давление, при кризах у больных с признаками вегето-сосудистой дистонии. При крайней степени артериальной гипотонии - паретической вазодилятации - головная боль из пульсирующей переходит в
тупую, давящую или распирающую.
При сосудистом спазме пациенты, как правило, жалуются на ощущение сдавливания, ломящую или тупую боль, тошноту, потемнение в глазах, "черные мушки" перед глазами, головокружение, бледность кожных покровов. Подобная головная боль бывает при симпатико-адреналовых кризах и гипертонической болезни.
Венозная головная боль появляется, когда есть нарушение венозного оттока из полости черепа (например, длительное пребывание в горизонтальном положении без подушки под головой).
При недостаточности тонуса вен или непосредственном поражении вен при системных сосудистых заболеваниях перенаполнение кровью
венозной системы вызывает ощущение тяжести в голове, тупую распирающую боль, усиливающуюся при длительной работе с низко опущенной головой, повышении внутригрудного давления при приступах кашля и безудержном смехе.
Головная боль может развиваться также и при гемореологических нарушениях (повышение вязкости крови), которые приводят к ухудшению микроциркуляции и тканевой гипоксии.
Второй тип - головная боль мышечного напряжения. Она является наиболее
распространенной формой головной боли. Как правило, такая боль возникает в ответ на психическое перенапряжение, вызванное острым или хроническим стрессом, и сопровождается повышением тонуса мягких покровов головы. Пациенты жалуются
на ощущения сжатия, сдавливания головы ("как обручем стянуло", "голова, словно в тиски зажата"). Головная боль напряжения отличается диффузной и, обязательно, двусторонней локализацией, причем одна из сторон может болеть более интенсивно.
Пульсирующие боли для головной боли напряжения не характерны. На высоте головной боли могут отмечаться сопутствующие симптомы: свето- и звукобоязнь, тошнота. Чаще боль продолжается весь день и нарастает к вечеру. Кроме стресса головную
боль напряжения может спровоцировать рефлекторное напряжение мышц при так называемых антифизиологических позах (длительная работа за компьютером, работа с мелкими предметами, вождение автомобиля и другое), что вызывает
долговременное напряжение глазных и шейных мышц. В последующем напряжение мышц приводит к сужению артериальных сосудов и ишемии. Такой вид головной боли напряжения в большей мере зависит от положения головы в течение дня и во время сна,
а также может усиливаться во время кашля, смеха, ходьбы. Головная боль напряжения усиливается или провоцируется снижением атмосферного давления, температуры воздуха, низкой облачностью с осадками, то есть
переменчивыми метеоусловиями. Одним из проявлений головной боли напряжения является так называемая вертеброгенная головная боль, проявляющаяся наличием боли в области головы и шеи, что обусловлено дистрофическими процессами костно
-связочного аппарата (межпозвонковый остеохондроз, артроз и др.). Наиболее частой жалобой в таких случаях является тупая, распирающая, усиливающаяся к утру головная боль в затылке или лобно-височно-глазничной области, которая сопровождается ощущением прилива крови, пастозностью и онемением лица, затруднением дыхания, наличием "мешочков" под глазами.
Третий тип - ликвородинамическая головная боль - наступает при изменениях внутричерепного давления и дислокации внутричерепных структур с натяжением оболочек, сосудов и
нервов внутри черепа. При нормальном внутричерепном давлении головной мозг "взвешен" спинномозговой жидкостью в полости черепа и поддерживается "якорными образованиями" - сосудами и нервами. При нарушении внутричерепного давления происходит
изменение расположения внутричерепных структур, вследствие чего наступает головная боль. При внутричерепной гипертензии она распирающая, "из глубины мозга", усиливается при кашле, натуживании. При внутричерепной гипотензии утрачивается
"ликворная подушка", мозг натягивает "якорные образования" и оболочки, поэтому боль усиливается в положении стоя, при ходьбе каждый шаг "отдает в голову" острой, простреливающей болью.
Четвертый тип - невралгическая головная боль - связана с раздражением нервов эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом. Для такого вида боли характерны:
- пароксизмальность приступов боли (приступы продолжаются несколько секунд или минут, но следуют друг за другом с небольшими интервалами);
- существование зон, раздражение которых провоцирует приступ;
- иррадиация боли в соседние или отдаленные участки.
По характеру это обычно острая, пронизывающая, режущая, жгучая боль,
которая как "молния" поражает больного. В момент пароксизма больной замирает, избегает каких-либо движений головой. При невралгиях может присоединяться и головная боль мышечного напряжения, но она никогда не "заслоняет" острой,
стреляющей и режущей невралгической боли.
Пятый тип - психогенная головная боль - возникает на фоне психических расстройств (истерия, ипохондрия, обсессивно-фобический синдром, депрессия и др.) и имеет хронический
рецидивирующий характер. Обычно она описывается пациентом как интенсивная, мучительная, имеющая необъяснимые особенности, нередко провоцируется стрессовыми ситуациями, психосоциальными факторами.
Кроме перечисленных типов может быть также смешанный тип, обусловленный комбинированным действием сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии.
Таким образом, в основе каждого типа лежат
свои патогенетические механизмы, определяющие клинические особенности головной боли. Для успешной диагностики и патогенетического лечения непременным условием является выделение основного типа боли. У больных с разными нозологическими формами механизм головной боли может быть одинаковым, и патогенетическое лечение головной боли должно быть идентичным.
Наоборот, у больных с одним и тем же диагнозом механизм головной боли может быть разным, и подход к лечению будет отличаться. В некоторых случаях к одному патогенетическому механизму со временем присоединяется другой и появляется компонент головной боли другого типа. Например, к сосудистой боли при мигрени присоединяется головная боль мышечного
напряжения. Если правильно распознается ведущий механизм головной боли и своевременно назначается адекватная терапия, то "вторичная" головная боль другого типа уменьшается, полностью проходит или даже не успевает возникнуть. При комбинации разных патогенетических механизмов помогает только комбинированное лечение.
Для объективизации боли и ее интенсивности можно использовать: регистрацию изменений сосудистого тонуса и кровенаполнения сосудов головного мозга, биоэлектрической активности мозга и мышц мягких покровов головы, эхоэнцефалограмму, МРТ, содержание моноаминов в
крови и спинномозговой жидкости. Помочь врачу также могут шкаловые оценки интенсивности и продолжительности боли, ведение дневника головной боли пациентом.
Поскольку патогенетические механизмы головной
боли различны, при ее лечении оказываются эффективными различные фармакологические средства. В медикаментозном лечении головной боли широко используются:
- Анальгетики: наркотические и "малые" - нестероидные противовоспалительные препараты.
Применение наркотических анальгетиков ограничено,
поскольку они могут вызывать развитие толерантности и зависимость. В анальгезирующем действии "малых" анальгетиков главную роль играет периферические механизмы с торможением медиаторов боли на уровне окончаний чувствительных нервов. Сочетание
разных препаратов этой группы не повышает их эффективность. Суммированный эффект закономерно возникает при сочетании их со слабыми наркотическими анальгетиками (кодеином, оксикодоном и др.).
- Психотропные средства.
Многие из психотропных средств обладают анальгезирующей активностью и потенцируют действие обезболивающих средств. Кроме того, эти средства позволяют уменьшить переживание боли, облегчают релаксацию и разрывают порочный круг реакций.
- Вазоактивные средства.
Применение их направлено на нормализацию сосудистой регуляции, ликвидацию церебральной ангиодистонии, улучшение венозного оттока из полости черепа и восстановление системной гемодинамики.
- Дегидратирующие средства.
Они назначаются для снижения внутричерепного давления.
Следует заметить, что некоторые лекарства против головной боли сами могут вызывать головную боль. Так, злоупотребление кофеином, применение нитратов и нитритов, трициклических антидепрессантов,
транквилизаторов, оральных контрацептивов, антибиотиков цефалоспоринового ряда, сульфаниламидов, гризеофульвина, метронидазола может вызвать головную боль. Вазодилятаторные головные боли могут возникать или усиливаться при неадекватном
применении сосудорасширяющих средств.
Учитывая изложенное, в период установления диагноза рекомендуется начинать лечением с препаратов, имеющих влияние на несколько патогенетических звеньев одновременно и минимум побочных действий (анальгетики плюс спазмолитики). Это позволит также минимизировать возможный вред, который может быть нанесен
неправильно выбранным лечением.
В завершение перечислим ситуации, требующие экстренной диагностики и лечения:
1. Внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли или они стали значительно интенсивнее.
2. Головная боль сочетается с внезапным развитием неврологического
дефицита или угнетением сознания.
3. Головная боль развивается через несколько дней или недель после нетяжелой травмы головы.
4. Если возникшая боль, по оценке больного, - самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).
В связи с тем, что более 50 % больных с головной болью не обращаются своевременно за медицинской помощью, врачу приходится иметь дело с комбинацией патогенетических механизмов. В таких случаях мысль врача должна следовать от жалоб больного к ведущему механизму головной боли,
от симптомокомплекса, характеризующего болевой синдром, через все данные дополнительного обследования - к правильному диагнозу, к плану комбинированного лечения.
Хотелось бы обратить внимание на то, что
любому врачу, к которому обратился пациент с жалобами на головную боль, необходимо во время сбора анамнеза учитывать возраст, пол, образ жизни (режим сна и бодрствования), соматическое и эмоциональное состояние, неврологический
статус пациента, так как только в совокупности всех этих факторов возможно поставить правильный диагноз и подобрать правильное лечение.
Литература:
1. Александрова Т.Л. Как справиться с мигренью. Ростов-на-Дону. "Феникс". (2000) 224с.
2. Гусев Е.И. Никифоров А.С. Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике. Москва. "МЕДпресс-информ". (2003) 416 с.
3. Шток В.Н. Головная боль. Москва. "Медицина". (1987) 304 с.
Medicus Amicus #6, 2004
|
|
Новости 
