Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Современный взгляд на терапию функциональной диспепсии
заболевания желудочно-кишечного тракта диспепсия дискомфорт в эпигастральной области функции желудка нарушенная аккомодация пищи функциональный запор миотоническая дистрофия функциональная диспепсия МКБ-10 Н. pylori инфекция гастропарез нарушение антродуоденальной координации ультразвуковое исследование
Современный взгляд на терапию функциональной диспепсии
Бабак О.Я.
д.м.н., профессор, ЗДНТ Украины, директор Института
терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся симптомами диспепсии, привлекают к себе все большее внимание врачей-гастроэнтерологов и врачей общей практики.
Интерес исследователей к этой проблеме связан прежде всего с большой распространенностью диспепсии среди населения и наличием противоречивой тактики диагностики и лечения данной патологии.
Распространенность диспептических жалоб среди населения очень высока - от
19 до 41%, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20-25% больных. По статистическим данным, каждый четвертый житель развитых стран предъявляет жалобы на боли или дискомфорт в эпигастральной области, при этом у 60% из числа
обратившихся к врачу пациентов диагностируются различные варианты расстройств моторики желудочно-кишечного тракта и отсутствует органическая патология [1,2].
Следует помнить, что нарушения моторики желудочно-кишечного тракта
могут выступать как в роли одного из симптомов заболевания, так и в роли основополагающего патофизиологического механизма формирования болезни. Данные нарушения вызывают неприятные или болезненные ощущения в животе, которые в свою
очередь мешают повседневной деятельности, ограничивают питание, передвижение, отдых, физическую активность, ухудшают качество жизни пациентов и, в конечном счете, являются причиной обращения к врачу [2].
Как известно, при поступлении пищевого комка в желудок (таблица 1) происходит рецептивная релаксация его проксимального отдела. В дальнейшем начинается адаптивная релаксация дна и тела желудка,
которая необходима для приема (аккомодации) относительно больших объемов пищи без увеличения напряжения желудочной стенки. За счет перистальтики дна желудка (с частотой 0,3-1 сокращение в минуту) содержимое фундального отдела продвигается
в дистальную часть желудка для перемешивания, измельчения и эвакуации пищи. Пищевые фрагменты эвакуируются из желудка тогда, когда размер их в диаметре достигает 1 мм или менее. В обеспечении нормальной эвакуаторной
функции желудка важное значение имеет антродуоденальная координация - синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера.
К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентов с диспепсией, обычно относят гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка), нарушение антродуоденальной
координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушенная
аккомодация пищи на дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс. Интермиттирующий характер желудочных дисритмий может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии [2,3].
Следует помнить, что нарушения моторики желудочно-кишечного тракта могут быть как гипокинетическими (атоническими), так и гиперкинетическими и дискинетическими. При этом сокращения и расслабления гладкой мускулатуры зависит от взаимодействия следующих факторов:
- миогенных - обусловленных непосредственным состоянием мышц;
- нейрогенных - обуславливающих нервные и психические расстройства;
- гормональных - обусловленных нейропептидами (гастрин, холецистокинин, субстанция Р, мотилин, опиатные пептиды, секретин, глюкагон).
Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта делятся на первичные, к которым относятся
ахалазия перстнеглоточный мышцы, идиопатический диффузный эзофагоспазм, дискинезия пищевода, ахалазия пищевода, гастроэзофагеальная болезнь, идиопатический гастропарез, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника,
функциональный запор, и вторичные, включающие в себя диспепсии (язвенная болезнь, муковисцидоз и др.), воспалительные заболевания кишечника, склеродермию, сахарный диабет, заболевания центральной нервной системы, миотоническую дистрофию,
нарушения моторики, вызванные лекарствами, послеоперационные нарушения (постваготомические, демпинг-синдром). Как правило, одним из первых симптомов, появляющихся при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта, является функциональная
диспепсия [2,3].
Согласно достигнутому международному консенсусу (Римские критерии II, ноябрь, 1999) в настоящее время функциональная диспепсия определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжести, переполнения, раннего насыщения),
локализованного в подложечной области ближе к срединной линии. Боль или дискомфорт в эпигастрии могут носить перемежающий характер или быть постоянными по интенсивности и локализации, а также не иметь четкой связи с приемом пищи [2].
Основные симптомы, которые традиционно относят к составляющим компонентам диспепсии, а также их детальная характеристика приведены в таблице 2, при этом изжога исключена из категории функциональной
диспепсии, так как результаты суточного мониторирования рН пищевода и/или эндоскопическая картина дистальной части пищевода говорят в пользу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [3,4].
Что скрывается за симптомами диспепсии?
В каждом конкретном случае диспепсии необходимо установить ее причину. Таковой могут быть органическое заболевание (пептическая язва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) или функциональное расстройство.
В зависимости от этиологии, пациентов с диспепсией делят на 3 категории: с установленной причиной, с установленным микробным агентом, но неопределенными клиническими проявлениями или конкретным патофизиологическим механизмом, без установленной причины. Более детальная характеристика каждой категории приведена в таблице 3.
Существует правило: диспепсия считается органической до тех пор, пока не доказано обратное. Пациентам с документированным указанием на наличие в прошлом язвенной болезни диагноз
функциональной диспепсии не ставится [2,5]. В то же время лица, прошедшие курс эрадикационной терапии по поводу язвенной болезни и инфекции H. pylori, часто имеют остаточную симптоматику, которую можно расценивать как функциональную диспепсию [6].
Согласно мнению европейских экспертов термин "неязвенная диспепсия" должен полностью уйти из обращения, а клиницисты должны использовать только термин "функциональная диспепсия" в рамках Римских критериев-II .
Диспепсия расценивается как функциональная при условии соответствия следующим критериям: 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение как минимум 12 недель в году; 2) отсутствие органических
заболеваний желудочно-кишечного тракта со сходной симптоматикой; 3) диспепсия не уменьшается после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки).
В МКБ-10 функциональная диспепсия значится под шифром К-30 и является самостоятельной нозологической формой болезни. Функциональная диспепсия делится на подгруппы в зависимости от ведущего симптома, выделенного самим пациентом
(таблица 4), однако в соответствии с Римскими критериями (1999) четкие характеристики имеют лишь язвенноподобная и дискинетическая диспепсии [2,3,5].
Чтобы более полно объяснить патофизиологические изменения, лежащие в основе функциональной диспепсии, исследования последних лет сосредоточились на нескольких ключевых моментах: нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушения, не связанные с двигательной функцией (включая инфицирование H.pylori), и психосоциальные факторы [6,7].
Нарушение двигательной функции желудка, по данным некоторых авторов, выявляются в 75 % случаев функциональной диспепсии, при этом у 30-80 % пациентов с диспептическими жалобами наблюдается нарушение эвакуации пищи из желудка. Так же часто выявляется снижение перистальтики антрального отдела, нарушение аккомодации желудка после приема пищи [6].
Н. pylori инфекция может играть роль в развитии диспепсии в связи с
ее способностью вызывать воспаление слизистой - гастрит. Однако следует помнить, что не всегда диспептические жалобы связаны
с гастритом, так как в большинстве случаев течение гастрита может быть бессимптомным, кроме того, диагноз хронического гастрита должен быть подтвержден морфологически [4,8,9].
Helicobacter pylori может вызывать нарушение моторной функции желудка, но четкая ассоциация между этими двумя факторами пока не доказана. Более того, у пациентов с функциональной диспепсией были выявлены сходные показания моторной функции желудка независимо от наличия или отсутствия Н. pylori [6,10].
Висцеральная гиперчувствительность (т.е. чрезмерная реакция на нормальной интенсивности раздражители) также рассматривается в качестве возможной причины развития данной патологии.
При этом как центральная, так и периферическая часть нервной системы может играть роль. Подобная теория пытается объяснить
и развитие синдрома раздраженного кишечника. В группе пациентов с функциональной диспепсией тревожность, беспокойство и депрессия встречаются чаще, чем в общей популяции. С другой стороны, доказать, что диспепсия развивается чаще у людей,
подверженных стрессам, не удалось [6].
Таким образом, функциональная диспепсия является сложным процессом, в основе которого лежит сочетание как физиологических, так и психологических факторов. Однако единственным доказанным
патогенетическим механизмом сегодня может считаться нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, к которому относятся: расстройство аккомодации желудка (способность проксимального отдела желудка расслабляться после принятия пищи),
нарушение ритма перистальтики желудка (желудочная дисритмия), ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением и гастропарезом, нарушение антродуоденальной координации [2,3,6,7].
Высокая частота диспептических расстройств среди населения обусловливает повышенный интерес гастроэнтерологов и врачей общей практики к этой проблеме. Обилие терапевтических схем, предложенных для лечения функциональной диспепсии, наглядно иллюстрирует недостаточное знание ее патогенеза и, вследствие этого, сомнительную эффективность.
Результативность медикаментозного лечения и результативность плацебо не намного отличаются друг от друга: от 20 до 60% лиц с функциональной диспепсией имеют положительный ответ на плацебо [7].
Предлагаются алгоритмы обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии, которые порой существенно различаются между собой. Общим для всех них является исключение органических заболеваний, протекающих с синдромом диспепсии, выявление "симптомов тревоги" и исключение сопутствующей патологии.
Часть авторов [2,6,7] полагает, что в повседневной практике у пациентов до 50 лет с синдромом диспепсии, не имеющих "симптомов тревоги" (похудание, дисфагия, гематохезия, рвота с кровью, лихорадка, анемия,
ускорение СОЭ, наличие в анамнезе рака желудка у родственников, впервые возникшие жалобы в возрасте старше 45 лет), лечение может быть назначено без предварительного эндоскопического обследования (рекомендация представляется спорной,
если учесть, что диагноз функциональной диспепсии ставится методом исключения). Эмпирическая терапия при этом основана на конкретных симптомах. Иное мнение у N.J. Talley, который полагает, что при наличии синдрома диспепсии необходимо
исключить органические заболевания (проведя для этого фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование), а затем в зависимости от варианта диспепсии выбрать соответствующее лечение [11].
Так как же лечить
функциональную диспепсию?
К сожалению, у практических врачей сложилось ошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при функциональной диспепсии. Показаниями для назначения ферментативных средств являются: хронический панкреатит с болевым и
диспептическим синдромами, с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы; состояния после
резекции, большие кисты, опухоли поджелудочной железы, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы; обструкция протоков поджелудочной железы (например, опухолью), сахарный диабет, синдром Золлингера-Эллисона,
муковисцидоз, генетически обусловленный изолированный ферментный дефицит, врожденная гипоплазия поджелудочной железы (синдромы Швахмана, Иогансона-Близзарда) или ее атрофия (синдром Кларка-Хэдвилда).
При функциональной диспепсии для назначения ферментов нет оснований, поскольку внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявляется диареей и стеатореей. Учитывая, что ведущим патогенетическим механизмом развития функциональной диспепсии является нарушение моторики желудка и
двенадцатиперстной кишки, препаратами выбора для лечения синдрома функциональной диспепсии являются прокинетики - препараты, нормализующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта [4, 5, 6].
К лекарственным средствам этой группы относится, прежде всего, блокатор периферических допаминовых рецепторов - домперидон. Клиническими эффектами действия этого прокинетика являются:
повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера, усиление аккомодации желудка, улучшение антродуоденальной координации, повышение продуктивной перистальтики кишки, повышение сократительной способности желчного пузыря.
При отсутствии или недостаточной эффективности стандартной дозы домперидона она может быть повышена с 40 до 80 мг в сутки (3-4 раза в сутки) без увеличения риска побочных действий препарата.
Практический опыт применения домперидона показывает, что при правильно подобранных дозах симптомы функциональной диспепсии при дискинетическом варианте могут быть устранены у 88%, а при язвенноподобном варианте - у 81% пациентов [6].
При язвенноподобном варианте проводится тестирование на наличие Н. pylori, после чего пациентам, у которых выявили H. Pylori, назначают антигеликобактерную терапию. Но следует помнить, что достоверных доказательств необходимости и эффективности антигеликобактерной терапии при функциональной
диспепсии нет [9,10,12].
При смешанной форме диспепсии рекомендуется комбинированное назначение прокинетиков и антисекреторных препаратов, предпочтительнее применять препараты пролонгированного
действия - ингибиторы протонной помпы, обладающие высокой эффективностью и максимальной безопасностью. С этой точки зрения препаратом выбора может быть рабепразол.
Список литературы:
1. Ивашкин В.Т., Нечаев В.М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II, РМЖ, Т.2,№ 2 (2000).
2. Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C.,
et al. In: Drossman D.A., Corazziari E., Talley N.Y., et al. Eds. Rome II: The functional gastrointestinal disorders. 2nd edn. McLean VA: Degnon Associates (2000).
3. Минушкин О.Н. Функциональные
расстройства желудочно-кишечного тракта. Consilium medicum, Т.6, №6 (2004).
4. Васильев Ю.В. Функциональная диспепсия, хронический гастрит: лечение больных. Consilium medicum, Т.6, №6 (2004).
5. Шептулин А.А. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии. Рос. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. Т.1, № 1 (2000).
6. Talley N.J. Dyspepsia: management guidelines for the millennium Gut, Vol. 50 (2002).
7. Arents N.L. A., Thijs J.C. and Kleibeuker J.H. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary care: review of the literature Postgraduate
Medical Journal, Vol. 78 (2002).
8. Blum A.L.; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Koelz HR Short course acid suppressive treatment for patients with functional dyspepsia: results depend on
Helicobacter pylori status. The Frosch Study Group. Gut, Vol. 47(4), 2000.
9. Fritz N., Birkner B., Heldwein W/, Rosch T. Compliance with terminology standards in reflux, ulcers, and gastritis: A study of 881 consecutive upper
gastrointestinal endoscopy reports. Gastroenterol., Vol. 39(12), 2001.
10. Gisbert J.P., Calvet X., Gabriel R., Pajares J.M. Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia. Meta-analysis of efficacy of eradication
therapy Med Clin (Barc), Vol. 118(11), 2002.
11. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut, Vol. 45, 1999.
12. Koelz H.R., Arnold R., Stolte M., Fischer M., Blum A. L Treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia resistant to conventional management: a double blind randomised trial with a six month follow up. Gut, Vol. 52(1), 2003.
Medicus Amicus #6, 2004
|
|
Новости 
