Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Ищите амиодарон
амиодарон ишемия сердца ИБС желудочковые артимии лечение артимии блокаторы натриевых каналов
Ищите амиодарон
Яблучанский Н.И.
главный редактор "Medicus Amicus"
Проблема проблем
Аритмии сердца - серьезнейшая социальная, экономическая и, прежде всего, медицинская проблема. Проблема проблем в ней - тахиаритмии. Если не знать, бояться, не действовать, опаздывать с действиями и … недодействовать.
Пальму первенства среди тахиаритмий занимает фибрилляция предсердий (ФП), более привычная для врачей моего поколения как "мерцательная аритмия". Очень важны также выделяемые T.
Bigger потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые тахиаритмии. К первым относятся желудочковые экстрасистолы с частотой более 10 в минуту, ко вторым - устранимые только с помощью реанимационных мероприятий пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии и эпизоды фибрилляции желудочков у больных с органическими заболеваниями сердца со снижением его насосной функции.
Первое средство терапии тахиаритмий, неотложной и долгосрочной, - инъекционный и таблетированный амиодарон, воистину творящий чудеса в "умелых руках". Но все по порядку.
Крайности не оправданы
Не оправдано бездействие при пароксизмах и тахикардитической постоянной ФП. Не оправдана антиаритмическая терапия доброкачественных аритмий. Не оправдано благодушное отношение к злокачественным и потенциально злокачественным желудочковым аритмиям.
Задачи терапии этих аритмий не только в их устранении, что не всегда возможно, как, например, при постоянной ФП, сколько в улучшении прогноза и повышении качества жизни пациента с гарантией безопасности лечения.
Время переписывать свитки
Современные свитки - книги, рекомендации, статьи - с завидной скрупулезностью клонируют классификацию антиаритмических препаратов E.M. Vanghan Williams в модификации J.C. Harrison, которая делит их на четыре класса:
- класс - блокаторы натриевых каналов,
- класс - блокаторы бета-адренергических рецепторов,
- класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда,
- класс - блокаторы кальциевых каналов.
Препараты класса I уже утратили былую привлекательность.
Неоднократно крупными клиническими исследованиями выявлялось и подтверждалось существенное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти среди пациентов с органическими изменениями сердца на фоне приема антиаритмических препаратов класса I. Эти препараты эффективно устраняли текущую аритмию,
но становились причиной злокачественных желудочковых аритмий с резко возрастающим риском внезапной, получается аритмической, смерти.
Не все просто и с препаратами класса IV. Препараты этих классов, конечно, можно использовать в ургентных ситуациях, когда … Но зачем, если есть не менее эффективные и, главное, безопасные из классов II и III.
Получается, основные классы противоаритмических препаратов - II и III. Если принять во внимание, что в классе II абсолютный приоритет кардиоселективным, а лидер в классе III - амиодарон, то с перечнем препаратов, которые особенно хорошо знать стоит, уже легче.
Действительно, самое время переписывать свитки.
"Надклассовый" препарат
Амиодарон, договорились, относят к классу III противоаритмических препаратов. Но то, что его антиаритмическое действие не ограничивается увеличением продолжительности потенциала действия и рефрактерности миокарда, - не секрет ни для кого. Классификация - схематизация, и авторы ее в своих преамбулах так и писали,
что каждый из препаратов обладает спектром действий и что классификация фиксирует наиболее важные из них.
Обратившись к фармацевтическим справочникам, действительно найдем, что амиодарон не только способен блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия,
замедляя реполяризацию, но и, подобно антиаритмикам класса I, инактивирует быстрые натриевые каналы и подобно классу IV - может блокировать медленные кальциевые каналы. А еще оказывает неконкурентное ингибирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы (класс II), показывая симпатолитический эффект.
В общем, как ни верти, а свойства всех четырех классов антиаритмических препаратов налицо. Но и этого мало. Амиодарон тормозит в щитовидной железе синтез тироксина и его превращение в трийодтиронин - значит, влияет на метаболические пути в целом.
По структуре своей он подобен тиреоидным гормонам, содержание йода в нем составляет около 37% от молекулярной массы.
В тех же справочниках найдем, что амиодарон уменьшает потребность миокарда в кислороде, вызывает расширение коронарных артерий и оказывает антиангинальный эффект, что в отличие от большинства
антиаритмиков его отрицательное инотропное действие незначительно.
Поделюсь секретом: исключительное место амиодарона в параде противоаритмических препаратов в том, что он "надклассовый" препарат.
Если тахиаритмия, которая возникла, - дела сердечные тоже,
ее пусковые и поддерживающие механизмы часто-густо находятся (далеко) за пределами сердца. Исследованиями по вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ убедительно показано, что пароксизмам тахиаритмии предшествуют катаклизмы в системах регуляции,
как, например, эпизоды вегетативных симпатических и, точно также, парасимпатических бурь. Источники этих катаклизмов могут формироваться на самых разных уровнях иерархически организованной нейрогуморальной регуляции с невообразимым переплетением вертикальных и горизонтальных связей, модифицируя, индивидуализируя, если быть предельно точным, внешне одну и ту же у разных пациентов тахиаритмию.
И если механизмам тахиаритмий нет числа, и если реализация конкретной из них есть веление случая, то самый оптимальный здесь - "надклассовый" антиаритмический препарат амиодарон.
В амиодароне все в самый раз. Не зря попытки избавиться от входящего в его формулу йода каждый раз заканчивались поражением - амиодарон терял свои свойства.
Учитесь умело использовать амиодарон, он вас никогда не подведет.
Выбор один
В лечении аритмий, как никаких других состояний, необходимо следовать Гиппократовому noli nocere - не навреди. Пословица гласит: "семь раз отмерь - один раз отрежь". Пословица "не в бровь, но в глаз", что касается принятия решений на лечение аритмий: оному, заметил, безусловно подлежат ФП, а также злокачественные и потенциально злокачественные желудочковые аритмии.
Однако, что касается лекарственного средства первого выбора, сколько ни отмеряй, выбор один - амиодарон.
Не верите? Перечитайте международные и национальные рекомендации по лечению аритмий, ФП, сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда … Все, что связано в них со злокачественными и потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями и ФП, - прежде всего амиодарон.
Предупредить лучше
Зафиксированные у
пациента с заболеваниями сердца злокачественные и потенциально злокачественные желудочковые аритмии - первый серьезный "звоночек" высокой вероятности их рецидивирования с вытекающими последствиями, до внезапной сердечной, или, не принципиально, аритмической смерти. Первый эпизод ФП - знак надвигающейся хронической ФП со своими проблемами. Первое профилактическое медикаментозное средство здесь - амиодарон.
У пациентов старших возрастных групп с тяжелыми органическими изменениями сердца (кардиосклероз атеросклеротический, послеинфарктный, послемиокардитический; тяжелая гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии; др.) дистресс,
как, например, оперативные вмешательства, может обусловить развитие злокачественных и потенциально злокачественных аритмий. Их предупреждение состоит в профилактическом приеме на соответствующий период (периоперационный) амиодарона.
Предупредить злокачественные и потенциально злокачественные аритмии, равно как и пароксизмы ФП, действительно намного легче, чем лечить. И не только потому, что их появление чревато ургентными ситуациями,
с которыми не просто справиться, но и потому, что однажды возникнув, они имеют способность возникать вновь. В самое неудобное время, при самых неудобных обстоятельствах.
Приоритет инъекционному
амиодарону
В международных и национальных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации, неотложной кардиологической помощи, лечению ФП, злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий препаратом
первого выбора называется амиодарон. Применение других антиаритмических препаратов рекомендуется ограничивать из-за их проаритмогенного и депрессивного на сердечную биомеханику и системную гемодинамику действия.
Приоритет принадлежит иньекционному амиодарону в дозе 5 мг/кг с внутривенной инфузией в течение 60-120 мин.
Оцените комбинацию
Несмотря на то что амиодарон - первое средство терапии ФП, злокачественных и потенциально злокачественных аритмий, в клинической практике возникает необходимость его комбинирования с другими противоаритмическими препаратами. Это, прежде всего, кардиоселективные с высокой биодоступностью бета-адреноблокаторы.
Лучший из них -бетаксолол, у которого нет внутренней симпатомиметической активности и вазодилатационных эффектов и который можно назначать всего один раз в сутки.
Очевидное - невероятное
Проблема проблем для врача, если "не в ладах" с амиодароном, боится амиодарона, не использует его антиаритмическую мощь в полную силу, - тахикардитическая ФП.
Хорошо знаем по книжкам, ФП - хаос, неорганизованные хаотические сокращения групп кардиомиоцитов предсердий с неполной атриовентрикулярной блокадой.
Последствия хаоса - аритмогенная дилатация сердца, развивающаяся и прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбообразование в предсердиях, тромбоэмболии, инсульт, …, внезапная смерть.
Так вот, самое время поделиться "секретами" моей команды.
Мы доказали, что ФП - хаос особенный, детерминистский.
Задумывались, почему ваши пациенты с ФП, если только не сердечная недостаточность высоких степеней, не жалуются на одышку? Почему переносят, как и их коллеги по сердечным проблемам, но с сохраненным синусовым ритмом и "солидную" физическую нагрузку, и тяжелый психический стресс?
Ответ не за семью печатями - при ФП регуляция сохранена, и пациенты, как и с синусовым ритмом, показывают полноценные частотоадаптивные реакции сердца. Значит, и "задыхаться" оснований нет.
Если не бояться, ни ФП, ни амиодарона.
Мы показали также, что при ФП амиодарон не просто контролирует частоту сердечных сокращений, но сохраняет и даже восстанавливает частотоадаптивные реакции сердца на физический, психоэмоциональный и иной стресс.
В этом суть его выраженного позитивного влияния на качество жизни пациентов, при том, что от "увеличения под его влиянием продолжительности потенциала действия и рефрактерности миокарда" мы не отказываемся.
Дело за схемой
Схем клинического использования амиодарона много, и каждая по-своему хороша. Наиболее стандартная и апробированная изложена в инструкции по применению, и врачу с небольшим личным опытом естественнее всего именно на нее и ориентироваться.
Мой совет - ближе к пациенту, сотрудничайте с пациентом, прислушивайтесь к "зову" его сердца, и вы найдете схему, которая именно более всего и подходит в конкретной клинической ситуации. Не менее индивидуальной, чем отпечатки пальцев вашего пациента.
Ищите амиодарон
Амиодарон - самое первое и самое надежное лекарственное средство в фармакологической кардиоверсии острой и пароксизмов персистирующей ФП, контроле частоты сердечных сокращений при постоянной ФП, ее профилактике в периоперационном периоде у пациентов старшего возраста, при злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмиях, ...
Самое первое и самое надежное, если только в инъекционной и таблетированной формах.
Ищите инъекционный и таблетированный амиодарон.
Medicus Amicus 2004, #4
|
|
Новости 
