Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Helicobacter pylori (H. pylori) - знакомый незнакомец
Helicobacter pylori схемы антихеликобактерной терапии предпосылки создания вакцины патогенные свойства Н. рylori гастродуоденальная патология антихеликобактерная терапия блокатор протонового насоса методы диагностики уреазный тест HLO-тест бактериологический метод молекулярный метод неинвазивные методы цельнокровный тест функциональная диспепсия эрадикация Н. pylori Маастрихский консенсус-2 блокаторы протонового насоса омепразол ланзопразол эзомепразол пантопразол рабепразол кларитромицин амоксициллин нитроимидазол эффективность квадритерапии
Helicobacter pylori (H. pylori) - знакомый незнакомец
С.Н.Панчук
Менее 20 лет назад B.J. Marshall и Warren J.R. выявили связь бактерии, позднее классифицированной как Helicobacter pylori (H. pylori), с гастритом и язвенной болезнью (ЯБ). За истекший период выделены и генетически типированы ее штаммы, разработаны и совершенствуются методы инвазивной и неинвазивной диагностики, схемы
антихеликобактерной терапии, имеются предпосылки для создания вакцины. Интенсивно обсуждается вероятность роли инфицирования H. рylori в атерогенезе, поражении суставов, кожи, сердца, гематологической патологии. В медицинских кругах все чаще звучит, как аксиома, - "наилучшая H. pylori - мертвая H. pylori".
Отдельные специалисты сомневаются в пользе антихеликобактерной терапии из-за выявленного ими, после эрадикации H. Pylori, увеличения частоты встречаемости эзофагита среди пациентов с ЯБ. Обсуждается даже возможная связь между ростом заболеваемости раком пищевода, кардиального отдела желудка и антихеликобактерной терапией. На гастроэнтерологическом форуме Digestive Disease Week (май, 2000, Сан Диего, США) не только ставился "?" относительно упомянут
ой аксиомы, но даже выдвигалась противоположная: "Сохраним H. pylori!".
Что же есть Н. рylori? В чем ее патогенные свойства? Как проводится диагностика? Когда и как следует лечить инфицированных пациентов? На эти и некоторые другие вопросы постараемся ответить этой публикацией, не абсолютизируя приведенные факты и суждения.
H. рylori - грамотрицательные бактерии длиной 2,5-3,5 мкм и диаметром 0,5-1,0 мкм, спиралевидной или бобовидной формы, с 2-6 жгутиками на одном из полюсов. Аэрофильные свойства выражены незначительно.
Микроб вырабатывает уреазу, щелочную фосфатазу, супероксиддисмутазу и другие биологически активные вещества. Выживание в кислой среде обеспечивается особыми внутримембранными каналами транспорта мочевины внутрь бактерии [1].
Степень активности этих каналов определяется внутрижелудочной кислотностью, поэтому при угрозе кислотного разрушения бактерий происходит одновременная активация внутриклеточного транспорта мочевины и синтеза цитоплазменной уреазы. Последняя расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака, который, поступая в периплазму (пространство между наружной и внутренней оболочками бактерии), инактивирует кислоту и препятствует повреждению
Н. рylori. Идентифицирован белок (UreI), регулирующий поступление мочевины внутрь бактерии. Дополнительным фактором устойчивости H. рylori является экспрессия флагелин гена (fliA). Этот же ген определяет подвижность микроба. Идентифицированы штаммы, различающиеся по цитотоксин-ассоциированному гену (cag) и вакуолизирующему цитотоксину А (vacA).
Получены первые результаты о клинической значимости генетической разнородности Н. pylori. Штамм с генотипом cag+, s1a vacA, iceA1 в большей степени, чем - с генотипом cag-, s2 vacA, iceA2, предрасполагает к развитию ЯБ [2].
Эпидемиология
H.рylori - древнейший персистирующий в организме человека микроорганизм. Наиболее частым источником инфицирования являются загрязненная вода и пища. До середины прошлого века заражение происходило преимущественно в детском возрасте. Микроб персистировал в слизистой оболочке желудка и был ее "естественной" микрофлорой.
Улучшение гигиены и широкое использование антибактериальных препаратов обусловили уменьшение распространенности H. pylori и повысили порог первичного инфицирования [3]. Несоблюдение правил асептики при проведении эндоскопии, напротив, увеличило вероятность инфицирования. В настоящее время около половины населения планеты колонизировано H. pylori [4].
Патогенные свойства Н. рylori.(рис.)Бактерии, проникая через защитный слой слизистой желудка, вызывают в ней хроническое воспаление с лимфоцитарной (преимущественно за счет В-клеток) пролиферацией и облегчают воздействие на нее пептического фактора. Длительная (десятилетиями) персистенция H. pylori повышает риск
развития лимфом и рака желудка. Выявлена способность Н. pylori активировать апоптоз эпителиоцитов и Т-клеток, в последнем случае этим свойством обладает лишь штамм, несущий цитотоксичный (cagA+) антиген. Влияние Н. рylori на внутрижелудочную рН двойное.
С одной стороны, секретируемая им уреаза ощелачивает содержимое желудка, с другой - хроническое воспаление в антруме (основное место колонизации Н. рylori) через гастрин-опосредованный механизм стимулирует выработку соляной кислоты париетальными клетками. По мере прогрессирования атрофии париетальных клеток внутрижелудочная рН закономерно повышается.
Н. pylori и соматические заболевания
Установлена связь инфицирования H. pylori с хроническим гастритом, ЯБ, неходжкинской лимфомой (MALT - лимфомой), аденокарциномой желудка. С 1994 г. H. pylori признана канцерогеном первой группы [5]. Согласно Маастрихтскому консенсусу-2 эрадикация Н.pylori в большинстве случаев не ассоциируется с развитием гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и не приводит к ее обострению [6]. На 13 международном симпозиуме
"Гастродуоденальная патология и H. рylori" (октябрь, 2000, Рим, Италия) эти представления о Н.pylori и заболеваниях пищевода были скорректированы и дополнены. Пациенты, инфицированные штаммом CagA+, более подвержены развитию эзофагита после эрадикации H. pylori.
Антихеликобактерная терапия, включающая блокатор протонового насоса, устраняет (хотя бы на короткий период) симптомы конкурирующих ЯБ двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ, когда проявления последней маскированы язвенными симптомами. Инфицирование H. pylori не вызывает транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, индуцируемого холецистокинином и растяжением желудка у здоровых субъектов, однако положительно коррелирует
с плоскоклеточным раком пищевода. Что касается других внежелудочных заболеваний, инфицированные H. pylori пациенты имеют особые проявления гастрита с вовлечением в процесс тела желудка, что может играть важную роль в развитии пернициозной анемии.
Перекрестная чувствительность антител против CagA с тромбоцитарными антигенами указывает на возможную роль H. pylori в идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
Методы диагностики инфицирования Н. pylori
Инвазивные методы (эндоскопическое исследование с биопсией слизистой)
1. Быстрый уреазный тест (синоним CLO-тест
или HLO-тест). В основе теста лежит измерение рН среды (раствора) под воздействием аммиака и гидрокарбонатных ионов, образующихся при расщеплении мочевины уреазой Н. pylori. По времени изменения окраски судят о степени бактериальной обсемененности.
Для выраженной и умеренной обсемененности характерно малиновое окрашивание, соответственно, в течение первого и второго часа. Имеются тест-системы, в которых результат учитывается через 24 часа. Чувствительность и специфичность, соответственно, 88%-95% и 95%-100% [7]. Тест может
давать ложноотрицательные результаты при наличии в желудке крови и на фоне приема блокаторов протонового насоса, антагонистов Н2-рецепторов, антибактериальных препаратов с антихеликобактерной активностью.
2. Гистологический метод. Этот метод является "золотым" стандартом верификации Н. pylori. Методы окраски: по Giemsa, гематоксилин-эозин. Метод позволяет верифицировать инфекцию, оценить степень обсемененности, состояние слизистой.
Чувствительность и специфичность, соответственно, 93%-96% и 98%-99% [7]. Основным недостатком метода является отсрочка в получении результата и возможность ложноотрицательных результатов
на фоне антисекреторной терапии.
3. Бактериологический метод. Может быть рекомендован, когда стандартная антихеликобактерная терапия оказалась неэффективной. Чувствительность и специфичность, соответственно, 80%-98% и 100% [7]. Чувствительность метода снижается на фоне антисекреторной терапии.
4. Молекулярный метод. В основе метода - полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выявляют фрагменты rDNA (рДНК) или ure-генов (UreG, UreE, UreF, UreH, UreI) Н. pylori в биоптате или любой биологической жидкости, ткани. Чувствительность и специфичность ПЦР приближается к 100%.
Используется в экспресс-диагностике и позволяет идентифицировать различные штаммы Н. pylori. Van Doorn и соавторы использовали ПЦР для определения устойчивости Н. pylori к антибактериальным препаратам, в первую очередь, макролидам [8].
Неинвазивные методы
1. Дыхательный тест с С13-мочевиной. Этот тест является основным в оценке эффективности антихеликобактерной терапии и верификации инфицирования Н. pylori, когда эндоскопия не проводится [6]. Суть теста - расщепление уреазой Н. рylori мочевины с образованием аммиака и СО2.
У пациента берут пробу выдыхаемого воздуха до и через 30 минут после приема фруктового сока, содержащего 75 мг мочевины, меченой С13. Используя инфракрасный спектрометр,определяют содержание С13О2.
Тест положительный, если разница в концентрации С13О2 превышает 5,0. Для уменьшения вероятности ложноотрицательных результатов пациент перед тестом не должен в течение
4 недель принимать препараты антихеликобактерной терапии. Чувствительность и специфичность, соответственно, 90%-96% и 88%-98% [7].
2. Определение в биологических жидкостях (цельная кровь, сыворотка) антител к Н. pylori или его антигенов (кал).
2.1. Быстрый цельнокровный тест. В основе - реакция латекс-агглютинации. Наиболее доступен. Чувствительность и специфичность, соответственно, 67%-88% и 75-91% [7].
2.2. Быстрый серологический тест. В основе - твердая фаза фермент-связывающего иммуносорбентного анализа (enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA). Чувствительность и специфичность - 88%-94% и 74%-88% [7].
2.3. Тест ELISA. Чувствительность и специфичность, соответственно, 86%-94% и 78%-95% [7].
В связи с тем, что после эрадикации Н. pylori антитела в крови могут сохраняться не менее 6 месяцев, тесты 2.1-2.3 не применимы в оценке эффективности антихеликобактерной терапии (высока вероятность ложноположительных результатов).
2.4. Каловый антигенный тест [9]. Применение огр
аничивается нежеланием некоторых пациентов проводить сбор и исследование образца кала. Чувствительность - 96%-100% , специфичность - 63%-93% [10].
Подход к пациенту с Н. Pylori
Важные факторы, которые нужно учитывать по отношению к Н. Pylori инфекции [6]:
- в приложении к пациентам с ЯБ двенадцатиперстной кишки, требующим продолжительной непрерывной антисекреторной терапии, рекомендуется подход "изучай и лечи";
- необходимо внедрение программ предотвращения повышения резистентности к кларитромицину, основному препарату первой линии антихеликобактерной терапии;
- инфицирование H. pylori - фактор риска рака желудка;
- скрининговые обследования взрослых для выявления инфицирования H. pylori в настоящее время нецелесообразны.
Антихеликобактерная терапия, в соответствии с регламентацией Маастрихского консенсуса-2 [6], рекомендуется в следующих случаях:
1. ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от стадии и при развитии осложнений (данные надлежащим образом организованных и соответственно контролируемых исследований).
2. MALT-лимфома желудка (данные надлежащим образом организованных или выборочно-контролируемых исследований, иногда относительно сомнительных исследований или убедительных непрямых данных).
3. Атрофический гастрит (данные надлежащим образом организованных или выборочно-контролируемых исследований, иногда относительно сомнительных исследований или убедительных непрямых данных).
4. Ранний рак желудка после проведенной резекции (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
5. Пациентам, отнесенным к I группе риска по раку желудка (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
6. При желании пациента после консультации со своим врачом (клинический опыт).
Рекомендованная терапия желательна при следующих состояниях:
1. Функциональная диспепсия - эрадикация Н. pylori приводит к длительному исчезновению симптомов у части пациентов (данные надлежащим образом организованных или выборочно-контролируемых исследований, иногда относительно сомнительных исследований или убедительных непрямых данных).
2. ГЭРБ. Эрадикация Н. pylori:
2.1. Не ассоциирована с развитием ГЭРБ в большинстве случаев (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные);
2.2. Не приводит к обострению существующей ГЭРБ, эрадикация Н. pylori может проводиться даже в случае продолжительной антисекреторной терапии (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
3. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)и эрадикация Н. pylori:
3.1. Уменьшается вероятность развития язв у лиц, принимающих НПВП (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
3.2. Является самостоятельным независимым фактором предупреждения язвенного кровотечения у лиц с высокой степенью риска (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
3.3. Не повышается заживляемость язв желудка и двенадцатиперстной у пациентов, принимающих антисекреторные препараты на фоне продолжительного лечения НПВП (данные надлежащим образом организованных и соответственно контролируемых исследований).
Н. pylori и НПВП /так называемые "аспирин-независимые факторы риска развития ЯБ двенадцатиперстной кишки"/ (единичные случаи, относительно сомнительные исследования или требующие обсуждения непрямые данные).
Итоговые ключевые положения Маастрихского консенсуса-2
1. Подход "диагностируй и лечи" должен применяться у взрослых старше 45 лет с упорной диспепсией (в зависимости от региона возраст может понижаться), употребляющих НПВП и имеющих "тревожные" симптомы (немотивированная потеря массы тела, признаки кровотечения из верхней части пищеварительного канала: кровь во рвотных массах,
в кале или анемия; лимфоаденопатия) или семейный анамнез по раку желудка, исключая случаи преобладания симптомов ГЭРБ.
2. Диагностика H. pylori инфекции должна проводиться с использованием дыхательного или калового антигенного теста.
3. В верификации успешной эрадикации H. Pylori, кроме дыхательного теста, при показаниях к повторной (контрольной) эндоскопии применяют инвазивные методы (см. выше).
4. Пациенты с неосложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки после окончания эрадикационной терапии не нуждаются в дальнейшем приеме антисекреторных препаратов.
5. Антихеликобактерная терапия не показана пациентам с заболеваниями не системы пищеварения.
Антихеликобактерная терапия
Маастрихский консенсус-2 [6] выделил препараты первой и второй линий. Препараты первой линии - блокаторы протонового насоса - БПН (омепразол, ланзопразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозе два раза в день, кларитромицин (К) 500 мг два раза в день, амоксициллин (А) 1000 мг два раза в день. Вместо амоксициллина можно использовать метронидазол (М) или нитроимидазол 500 мг два раза в день. Антихеликобактерная терапия назначается как минимум в течение 7 дней.
Предпочтение отдается комбинации К и А, а не К и M, как дающей результаты, сопоставимые с терапией второй линии. Препараты второй линии используют, когда не получен эффект от первой - блокаторы протонового насоса в стандартной дозе два раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг четыре раза в день, метронидазол
500 мг три раза в день и тетрациклин 500 мг четыре раза в день как минимум 7 дней. Если препараты висмута не могут использоваться, применяют тройную терапию.
Каждый случай неэффективной терапии требует детального рассмотрения. Что касается пробиотиков со специфической антихеликобактерной активностью и вакцинации, они - тема будущего. На 13 международном симпозиуме "Гастродуоденальная патология и H. рylori" (октябрь, 2000, Рим, Италия) при обсуждении вопросов антихеликобактерной терапии достигли консенсуса, что при ее назначении пациентам пожилого возраста кларитромицин, без снижения эффективности, может использоваться в дозе 250 мг 2 раза в сутки [8].
Для уменьшения количества принимаемых капсул и таблеток при проведении квадритерапии предложено использовать "тройную" капсулу, содержащую висмут, тетрациклин и метронидазол [8]. Еще раз подтверждено, что на эффективность квадритерапии не влияет развитие устойчивости H. pylori к метронидазолу, тогда как резистентность к кларитромицину снижает эффективность схемы БПН+К+А[8].
Литература
1. Abi Berger Scientists discover how helicobacter survives gastric acid (News) BMJ, 320, 268 (2000).
2. Atherton JC at al, Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori: association of specific vacA types with cytotoxin production and peptic ulceration, J. Biol. Chem., 270, 1771 (1995).
3. Veldhuyzen van Zanten S.J., Do socio-economic status, marital status and occupation influence the prevalence of Helicobacter pylori infection, Aliment. Pharmacol. Ther., 9 (Suppl 2), 41 (1995).
4. Logan R.P.H. and Hirschl A.M., Epidemiology of Helicobacter pylori infection, Curr. Opin. Gastroenterol., 12 (Suppl 1), 1 (1996).
5. International Agency for Cancer Research. Shistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori, IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, IARC, Lyon, (1994).
6. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus, Report, September (2000).
7. Howden C.W. and Hunt R.H., Guidelines for the Management of Helicobacter pylori, Am. J. of Gastroenterology, 93, 2330 (1998).
8. XIIIth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori Rome, Italy, 11 - 14 October (2000).
9. Bonamico M., Abenavoli F., Crisogianni M. et al., Detection of Helicobacter pylori antigen in stools: A new non-invasive method for diagnosis of H. pylori infection. Gut,45:(suppl. V), Program and abstracts of the 7th United European Gastroenterology Week, November 13-17 (1999), Rome, Italy, Abstract 115, P0163, (1999).
10. Roggero P., Caravelli F., Cataliotti E., et al., Helicobacter pylori (HP) in stool specimens: Evaluation of sensitivity, specificity, antigen profile during one week treatment and eradication. Gut,45:(suppl. V), Program and abstracts of the 7th United European Gastroenterology Week, November 13-17 (1999) Rome, Italy, Abstract 120, P1084 (1999).
Medicus Amicus 2001, #1
|
|
Новости 
