Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Острая и хроническая позвоночная боль
Острая хроническая позвоночная боль остеохондроз позвоночника боль в позвоночнике НПВП рестабилизации позвоночного сегмента корешковая боль дугоотростчатые суставы глюкокортикостероиды
Острая и хроническая позвоночная боль
(взгляд ортопеда)
В.А. Радченко
Институт патологии позвоночника АМН Украины
Острая и хроническая позвоночная боль является одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, снижения качества жизни. Несмотря на огромные капиталовложения (преимущественно в странах западной Европы и США), увеличивается число пациентов с этой патологией, растет тяжесть заболеваний.
Многие из них требуют хирургического пособия, способного помочь, однако, далеко не всегда. В связи с этим выглядит понятным тот факт, что изучение и лечение всех форм дисфункции опорно-двигательного аппарата расцениваются ЮНЕСКО как наиболее важная область медицины, а декада с 2001 по 2010 годы объявлена десятилетием костной хирургии и лечения суставов.
Острая и хроническая позвоночная боль объединяет в себе огромную массу заболеваний с различными структурно-функциональными нарушениями, в основе возникновения и развития которых лежат травма, дистрофически-деструктивные поражения, воспаление, врожденные аномалии развития и многие другие факторы.
Наиболее распространенными являются дистрофически-деструктивные заболевания, получившие общее название - остеохондроз позвоночника.
Диагноз "остеохондроз позвоночника" сам по себе ничего не значит. Для понимания сути явления необходимы дополнительные знания, в частности, о структурно-функциональных изменениях позвоночных двигательных сегментов.
Позвоночный двигательный сегмент включает в себя два смежных позвонка, межпозвоночный диск, связки и мышцы.
Природа и распространенность позвоночной боли во многом зависит от иннервации анатомических образований и некоторых других, еще не до конца ясных факторов.
Например, хирургов, оперирующих на позвоночнике, давно интересовал вопрос - почему после взятия костного трансплантата из крыла подвздошной кости у пациентов со сколиозом боль в этой области возникает крайне редко, а с остеохондрозом - часто? Объяснить феномен удалось после открытия генов нового типа, передающих гиперсенситивность тканей в области спины.
Благодаря этим данным удалось также понять возникновение усталости спины и болевых ощущений у пациентов, состояние позвоночного столба которых не вызывает вопросов.
Таких неясных вопросов происхождения позвоночной боли достаточно много. Современные исследования показывают, что у пациентов с хронической болью сенсибилизированные клетки спинного мозга могут генерировать ее из зон анатомических образований позвоночного сегмента.
Болевые импульсы идут также из задних отделов межпозвоночного диска, связочного аппарата, дугоотростчатых суставов, мышц, и, что вполне вероятно, из тел позвонков.
Очень важное значение в формировании позвоночной боли играют психосоциальные факторы. Это - слабая надежда на выздоровление, длительный период инвалидности из-за позвоночной боли, нарушения сна, одиночество, наркомания, отсутствие работы и др. Эти факторы резко снижают эффективность лечебных воздействий, затрудняют возможность избавления от боли и возврат к полноценной жизни.
Понимание механизмов развития острой и хронической позвоночной боли очень важно.
При этом возможности воздействия на нее зависят не только от узкого понимания тех изменений, которые лежат на поверхности, но требуют учета всех граней комбинированного, сложного патологического процесса.
В основе борьбы с позвоночной болью должно лежать ясное представление о структурно-функциональных изменениях позвоночных двигательных сегментов, которые составляют базис формирования боли и позволяют в большинстве случаев эффективно воздействовать на нее. В этом тезисе заключается ортопедический подход, который, как показывает практика, является верным.
Общепризнано, что позвоночник выполняет в организме три основные функции - защитную (по отношению к содержимому позвоночного канала), двигательную и опорную. Эти функции обеспечиваются благодаря сложной структуре позвоночного столба, структурно-функциональным элементом которого является позвоночный сегмент.
Как правило, патологический процесс развивается по схеме: дисфункция - нестабильность - рестабилизация. Концепция о рестабилизации позвоночного сегмента возникла не так давно - в 1988 г., однако, благодаря ей, в клинику вошли новые представления, существенно изменившие подходы к лечению, особенно хирургическому.
В соответствии с иннервацией позвоночного сегмента и его структурно-функциональными нарушениями при патологии позвоночника формируются три основных, теснейшим образом связанных друг с другом и нередко переходящих один в другой, клинических синдрома - дискалгии, спондилартралгии и нестабильности (схема).
Причиной развития дискалгии наиболее часто являются внутридисковые перемещения пульпозного ядра, протрузии и грыжи межпозвоночного диска. В случае перемещения элементов диска (пульпозного ядра) в трещины фиброзного кольца, а также в случае попадания элементов диска в позвоночный канал возникает резкий болевой синдром, часто сопровождающийся неврологическим дефицитом, и грубые миотонические реакции, обеспечивающие функциональный блок ( отсутствие движений) в сегменте. Болевой синдром фомируется из следующих основных элементов:
- механическое и химическое раздражение окончаний возвратной ветви спинномозгового нерва, расположенных в задних отделах фиброзного кольца, задней продольной связке, твердой мозговой оболочке с реализацией в локальной и отраженной боли;
- механическое и химическое раздражение чувствительной порции нервного корешка (за счет непосредственного сдавления элементами диска) с корешковой болью и явлениями неврологического дефицита (нарушение чувствительности кожи, двигательной функции мышц);
- механическое и химическое раздражение медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва за счет импульсации из дугоотростчатых суставов как результат дислокации суставных отростков, перерастяжения капсул, синовиальной оболочки с появлением локальной и отраженной боли.
Изложенное касается острой стадии процесса, когда в формировании боли главенствующая роль принадлежит компрессионному болевому синдрому.
При его дальнейшем развитии влияние патологии различных структур позвоночного столба на формирование болевого синдрома может осуществляться разными путями, вплоть до самоустранения блока с развитием синдрома нестабильности (при недостаточных адаптационных возможностях), сохранения дислокации и функционального блока в сегменте на длительное время. Вариант развития процесса определяется темпами заболевания.
Корешковая боль часто уходит. При этом не только сохраняется, но прибретает все большее значение спондилартралгия, свидетельствуя, что в формировании болевого синдрома на главную роль выходит патология дугоотростчатых суставов. Сохраняется склеротомная отраженная и локальная боль, интенсивность которой меньше корешковой.
При длительном течении заболевания и нарушениях психосоматической регуляции порог восприятия может изменяться и интенсивность болевого восприятия будет оставаться прежней. Отмечается картина так называемого "клинико-неврологического перекреста".
Длительная компрессия спинномозгового нерва может привести к гибели его аксонов, результатом чего станет исчезновение корешковой боли. При дальнейшем развитии заболевания, как и в предыдущем случае, отличием будет отсутствие регресса неврологической симптоматики (сохранение нарушений чувствительности и двигательных расстройств).
Спондилартралгия характеризуется болевым синдромом перемежающейся интенсивности с постепенным началом и медленным прогрессированием, резко усиливающимся при переходе от покоя к движению и значительно уменьшающимся после разминки. Она сопровождается ограничением движений, тугоподвижностью, ощущением хруста или щелкания в позвоночнике.
Спондилартралгия может быть выражена в большей или меньшей степени, участвуя в формировании или самостоятельно формируя клиническую симптоматику. Ведущей она является в тех случаях, когда на первый план выступают дистрофически-деструктивные поражения дугоотростчатых суставов и боль формируется за счет раздражения окончаний медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва.
Клиническая картина синдрома нестабильности формируется из нескольких структурных источников - диска, элементов позвоночного канала и дугоотростчатых суставов. Она зависит от степени нестабильности, сагиттального диаметра позвоночного канала и его боковых углублений, ориентации суставных отростков и др.
Последние годы ознаменовались внедрением в практику вертебролога новых технологий, прежде всего, магнитно-резонансной и компьютерной томографии с возможностью трехмерной реконструкции анатомических образований, в частности - позвоночного столба, и разработкой навигационных систем. Это позволило пролить свет на некоторые патологические состояния, которые диагностировались в основном интуитивно и эмпирически. Примером является стеноз позвоночного канала и его боковых углублений, сосудистые мальформации и др.
Наиболее частые причины развития острой и хронической позвоночной боли - протрузия или грыжа межпозвоночного диска, нестабильность позвоночника, спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, дегенеративный сколиоз, спондилолистез.
Непосредственной причиной, предшествующей возникновению протрузии или грыжи межпозвоночного диска (см. томограмму), как правило, является механическое воздействие (для поясничного отдела характерен подъем тяжести перед собой с поворотом туловища).
При том, что нестабильность позвоночника развивается постепенно, ее проявления могут наступить остро и без видимой причины. Нестабильность приобретает клиническое значение при значимом сдвиговом смещении позвонка (более 2мм), выявляемом на рентгенограммах в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании туловища. Для определения значимых перемещений позвонков, по которым принимается решение о проведении хирургического лечения, перед рентгенографией нередко приходится чрескожно, под контролем электронно-оптического преобразователя, накладывать стержневой аппарат, фиксирующий позвоночник.
Спондилоартроз - дистрофически-деструктивное поражение дугоотростчатых суставов - наиболее частая причина развития острой и хронической боли в спине. Инволютивные изменения в дугоотростчатых суставах поясничного отдела позвоночника обнаруживаются уже в третьей декаде жизни. Это свидетельствует о том, что морфологический субстрат для возникновения болевых синдромов существует уже в молодом возрасте. Классификация спондилоартроза представлена на рисунке.
Рентгенологически спондилоартроз характеризуется сужением суставных щелей, склерозом суставных отростков, дисконгруэнтностью и другими признаками.
Стеноз позвоночного канала, еще одна причина позвоночной боли, сопровождает другие структурно-функциональные нарушения позвоночных двигательных сегментов и может проявляться как самостоятельно, так и в комбинации с нестабильностью позвоночника, спондилоартрозом, грыжей межпозвоночного диска, сколиозом.
Наличие анатомического сужения позвоночного канала еще не означает, что оно проявит себя клинически. Даже при абсолютном (11 мм) стенозе позвоночного канала в поясничном отделе, но отсутствии влияния внешних факторов клинических проявлений может не быть. Если же они возникают, то характеризуются болью и симптомами радикуло- и каудогенной перемежающейся хромоты (боль, а затем и слабость в конечностях, возникающие при ходьбе, что требует кратковременного отдыха до исчезновения симптомов). Прогрессирование заболевания характеризуется уменьшением толерантности к физической нагрузке.
В основе дегенеративного поясничного сколиоза, еще одной причины боли в позвоночнике, лежит, возникающее на пятом десятке жизни пациента, прогрессирующее искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
Полагают, что в основе его развития и прогрессирования - асимметричная дегенерация дисков.
Первые симптомы дегенеративного поясничного сколиоза - это признаки нестабильности, исходящие из сегментов L2-3, L3-4, а также постоянная, не поддающаяся лечению боль. Стеноз позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов постепенно нарастает, поэтому единственным эффективным лечением оказывается хирургическая коррекция деформации с последующей фиксацией и спондилодезом.
Острая и хроническая позвоночная боль является сложной не только для диагностки, но и для лечения.
Программы лечения включают нестероидные противовоспалительные, глюкокортикоидные, психотропные и противосудорожные средства, миорелаксанты центрального действия, электростимуляцию мышц, иглорефлексотерапию, массаж и лечебную гимнастику.
С помощью медикаментозных средств пытаются устранить основные источники возникновения и развития болевого синдрома - воспаление, мышечный спазм, отек, а также улучшить психологическое состояние пациента.
Основными лекарственными средствами при острой и хронической позвоночной боли являются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС).
Противовоспалительный и обезболивающий эффекты применения НПВП достигаются у 65-80% пациентов. Подбор НПВП в большей мере является эмпирическим. При этом учитываются анальгетический и противовоспалительный эффекты, продолжительность действия, индивидуальная переносимость препарата.
При отсутствии эффекта в течение недели его меняют на препарат из другой химической группы. Нежелательно пероральное комбинирование двух и более НПВП.
В последнее время хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные средства, являющиеся селективными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ-2), фермента, не принимающего активного участия в секреции слизи эндотелиальными клетками пищеварительного тракта. Имеются данные о значимо меньшем влиянии этого класса НПВП на пищеварительный тракт, почки. Кроме того, они удобны в применении, так как назначаются 1 раз в сутки. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относят мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, др.
В клинике патологии позвоночника широко используются формы НПВП для наружного применения - мази, гели, спреи, пластыри. Для усиления противовоспалительного и антиангинального эффекта местной терапии можно использовать НПВП в виде ректальных свечей, обычно однократно на ночь.
При местно используемых НПВП частота побочных эффектов снижается в несколько раз. Пожилым НПВП назначаются в минимальных дозах и на короткий промежуток времени.
Глюкокортикостероиды обычно вводят в комбинации с местными анестетиками (новокаин, лидокаин). При упорном воспалительном процессе с выраженным болевым синдромом предпочтительны депо-формы ГКС.
Терапия НПВП и ГКС при выраженном хондродистрофическом процессе может дополняться хондропротекторами, улучшающими метаболизм хрящевой ткани. Их эффект обусловлен замедлением деградации соединительнотканных структур и стимуляцией активности хондроцитов и фибробластов, продуцирующих основные компоненты стромального остова.
Когда консервативное лечение не дает эффекта, и когда существуют показания, прибегают к оперативным вмешательствам. Прогресс здесь настолько ощутимый, а результаты настолько хороши, что многие пациенты, не желающие длительно испытывать боль, прибегают к операции.
Микро- и эндоскопические методы удаления грыж, использование совершенных металлических конструкций при сколиозе и нестабильности позвоночных двигательных сегментов поставили оперативные вмешательства на позвоночнике в ряд наиболее употребляемых.
Дальнейшее развитие вертебрологии, ожидается, приведет к новым ощутимым результатам в решении проблем острой и хронической позвоночной боли.
Medicus Amicus 2002, #2
|
|
Новости 
