Циркадные варианты комбинированной антигипертензивной терапии лизиноприлом и амлодипином

В настоящее время у практикующего врача имеется достаточно широкий выбор лекарственных препаратов, способных снижать повышенное артериальное давление (АД). Это свойство было подтверждено большим количеством многоцентровых исследований, которые составили основу зарубежных и отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению АГ [1, 2]. Вместе с тем анализ этих рекомендаций позволяет выделить ряд противоречий, разрешение которых может привести к повышению эффективности антигипертензивной терапии. Так, считается, что применяющиеся для лечения АГ диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов обладают сопоставимой антигипертензивной и кардиопротективной активностью, и в то же время признается, что больные по-разному реагируют на эти лекарственные средства [1]. Рекомендуемое на практике применение комбинированной терапии несколькими препаратами с разными механизмами действия направлено на разрешение этого противоречия, однако оно не решает проблему по существу.
Разная реакция больных на антигипертензивные препараты связывается с наличием индивидуальных механизмов и циркадных особенностей повышения АД. Индивидуальный подбор антигипертензивной терапии требует применения более тщательного мониторирования АД, а также выявления пусковых факторов и времени возникновения гипертензивных реакций. Для этих целей нами была оценена динамика показателей АД в общепринятых и трех дополнительных дневных периодах суток, различавшихся по функциональной активности пациентов:

• утренний (3 ч) – период пробуждения после ночного сна и адаптации к вертикальному положению;
• активный дневной (7 ч) – период адаптации к производственным или бытовым нагрузкам;
• вечерний (18 ч) – период снижения дневной активности;
• ночной (20 ч) – период ночного сна.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью аппаратов «АВРМ-04», «Кардиотенз» («Медитех», Венгрия) и BR-102 («Шиллер», Швейцария). Регистрация АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) осуществлялась с интервалами 15 мин днем и 30 мин ночью. При анализе рассчитывались средние показатели за выделенные периоды, соответственно, по 12, 28, 24 и 16 измерениям. Выявление причин ситуационного повышения АД проводилось на основе анализа записей дневника пациента и его индивидуального опроса (рис. 1).
На основании обследования 70 здоровых лиц в качестве референтных были определены пороговые значения АД: днем 135/85 мм рт. ст. или выше, ночью 115/70 мм рт. ст. или выше. Суточная циркадная динамика АД и ЧСС у здоровых лиц представлена на рис. 2.
При сравнении с референтными показателями у 250 обследованных больных АГ с умеренной и высокой градацией сердечно-сосудистого (СС) риска были выявлены разные варианты суточного профиля повышения АД (табл. 1).
Почти у 1/2 (42%) больных было отмечено стабильное повышение АД как во всех дневных периодах, так и ночью. У больных этой группы отмечалось более длительное (свыше 3–5 лет) повышение АД, и исследование СМАД проводилось в метеонестабильные периоды года (поздняя осень, зима, ранняя весна). У 1/3 больных более молодого возраста и с меньшим стажем АГ имелось повышение АД или только в активном дневном (16%), или в утренне-дневном (19%) периодах. У 19% больных повышение АД происходило только в активном дневном и вечернем периодах. Последнюю группу составили больные, имевшие более интенсивную дневную профессиональную и вечернюю бытовую нагрузку. В небольшом количестве случаев (4%) у больных имелось утреннее, вечернее и ночное повышение АД с его снижением в дневном периоде. Все больные из этой группы были обследованы в условиях летней жары (см. табл. 1).


1. Manciaa G, Laurentb S, Agabiti-Roseic E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task J Hypertension 2009; 27: 2121–58.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 3–25.
3. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А. и др. Выбор фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида при лечении артериальной гипертонии. РМЖ. 2011; 4: 196–200.
4. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 10: 1–64.
5. Hermida C, Ayala D, Mojon A, Fernandez. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk:result of the MAPEC study. Chronobiol Intern 2010; 27 (8): 1629–51.
6. What's what. A guide to acronyms for cardiovascular trials. Experta Medica for AstraZeneca 2006; www. Incirculation.net
7. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Недогода С.В. и др. Фиксированная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста кальция в лечении больных артериальной гипертензией. Системные гипертензии. 2011; 3: 21–4.
8. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А. и др. Сосудистые спастические реакции: лучше предотвратить, чем лечить. РМЖ. 2012; 34: 1658–60.
9. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. и др. Сезонная коррекция антигипертензивной терапии. Cons. Med. 2008; 10 (5): 17–20.
10. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А., Савенкова А.М. Утро начинается с рассвета… и повышения артериального давления. МРЖ. 2006; 10: 734–7.
11. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.Н. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии. РМЖ. 2010; 3: 106–9.
12. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизиноприла с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство. Cons. Med. 2011; 13 (1): 76–9.

con-med.ru