Особенности кашля у детей дошкольного возраста, посещающих детский сад и находящихся на дому, и его лечение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп — самые часто встречающиеся инфекционные патологии детского возраста. В последнее время существенно повысилась распространенность ОРВИ (с 65 471 на 100 000 населения в 2004 г. до 72 632 на 100 000 населения в 2012 г.) [1, 2]. При этом наиболее часто ОРВИ регистрируют у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно младшие группы [1, 3].

Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у так называемых «организованных» детей младшего возраста обусловлен рядом причин. К ним относят возрастные особенности иммунитета, накопление иммунологического опыта по отношению к большинству респираторных вирусов, эпидемиологические предпосылки (расширение контактов, частые привнесения инфекционных агентов в коллектив из-за несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей). Дети младшего возраста, воспитывающиеся дома, также подвергаются воздействию большого числа возбудителей ОРВИ, это особенно распространяется на лиц, проживающих в городах. Загрязнение воздуха мегаполиса, скученность в квартире членов семьи, где живет ребенок, не всегда адекватное использование кондиционеров оказывают на формирующийся организм воздействия, ослабляющие локальную респираторную и общую иммунную защиту малыша. Это и обусловливает частые простудные заболевания у детей.

Кашель — рефлекторный механизм защиты дыхательных путей, а также наиболее часто встречающееся проявление заболеваний у детей дошкольного возраста.

Будучи рефлекторной реакцией, направленной на устранение какого-либо препятствия в дыхательных путях, кашель возникает при раздражении особых рецепторов, заложенных в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов и плевры [1, 2].

Среди причин кашля выделяют следующие:

1. Поражение (повреждение) дыхательных путей различными агентами: инфекционными, химическими, инородными телами и др.
2. Не связанные с прямым поражением (повреждением) дыхательных путей: психогенный кашель, заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, аллергические реакции на лекарственные средства, др.

В первой группе представлены самые распространенные причины кашля, состояния, указанные во второй группе, значительно реже встречаются в практике педиатра.

В большинстве случаев кашель наблюдается при простудных заболеваниях, нередко отмечается по нескольку эпизодов за год у детей как посещающих дошкольные учреждения, так и воспитывающихся только в домашних условиях.

В структуре детской заболеваемости острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции занимают значимое место (табл.). Как правило, в период с сентября по апрель каждый ребенок младшего возраста ежегодно переносит повторные ОРВИ. Обычно ОРВИ проявляются поражением верхних, реже — нижних дыхательных путей, ведущими симптомами заболевания являются кашель, насморк, повышение температуры тела, реже — затрудненное дыхание.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически [1, 3, 4]. В последнее время среди причин затяжного хронического кашля инфекционного генеза немалое значение придают внутриклеточным возбудителям, таким как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [3, 4].

Частые простудные заболевания определяют статус часто болеющего ребенка. Следует особо отметить, что часто болеющие дети (ЧБД) — это не нозологическая форма, а группа детей диспансерного наблюдения. В группу ЧБД относят только тех детей, у которых рекуррентные респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции), или связаны с ранним началом посещения организованных коллективов, и/или развиваются из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. ЧБД несколько чаще регистрируются среди посещающих дошкольные учреждения в режиме полного дня, однако они нередки и среди детей, растущих исключительно в домашних условиях. Особую группу повышенного риска составляют дети курящих родителей. Нередко эти дети с самого рождения являются пассивными курильщиками, что определяет их склонность к частым простудным заболеваниям, так как страдают, в числе прочих, механизмы локальной респираторной защиты [1].

Отечественные и зарубежные исследования показывают, что у ЧБД выявляются различные особенности иммунитета, вместе с тем характер этих особенностей свидетельствует об отсутствии значимых дефектов. Так, было отмечено, что у ЧБД имеет место спонтанная гиперпродукция интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, сопровождающаяся повышением их концентраций в сыворотке крови, дисиммуноглобулинемией и снижением количества активированных цитотоксических клеток (CD8+DR+) [5–7]. Даже в период клинического благополучия у часто болеющих детей повышены уровни ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 [8].

Одной из патогенетических причин частых случаев острой респираторной инфекции (ОРИ) и затяжного характера течения заболеваний в последнее время называют стойкое повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов. Усиленный синтез медиатора воспаления ИЛ-8 обусловливает развитие характерных симптомов острого респираторного заболевания (ОРЗ), в том числе и чрезмерное образование слизи в носовой полости и бронхиальном дереве, застой которой сопровождается не только сильным кашлем, но и способствует присоединению вторичной, как правило, бактериальной, инфекции.

Роль интерлейкинов в развитии ОРЗ:

• высокий уровень ИЛ-8 в легких обнаружен при остром воспалении — причина частых ОРИ;
• ИЛ-6, ИЛ-8 — цитокины, участвующие в хронизации воспаления;
• даже в период клинического благополучия у часто болеющих детей повышено содержание провоспалительных интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8.

Учитывая наличие новых точек приложения в терапии ОРИ у детей, в том числе часто и длительно болеющих, представляется целесообразным применение тех лекарственных средств, которые могли бы воздействовать на указанные звенья патогенеза. Контроль образования ИЛ-8 позволит уменьшить выраженность проявлений ОРИ, в частности, кашля, а также не даст оснований для пролонгации воспалительного процесса. Помимо воздействия на иммунный механизм простудного заболевания, в частности, на ИЛ-8, следует обратить внимание и на противомикробное лечение, поскольку респираторные вирусы обеспечивают условия для размножения и патогенных бактерий.

В педиатрической практике имеется давний опыт применения различных микстур и сиропов, способствующих облегчению кашля за счет наличия в их составе различных активных растительных компонентов. Многие из них обеспечивают только улучшение отхождения мокроты. Вместе с тем исключительно отхаркивающий эффект не является достаточным, когда речь идет о вирусном поражении респираторного тракта, сопровождающимся высоким риском присоединения вторичной бактериальной инфекции. Важным является наличие в составе этих средств различных растительных веществ, прежде всего фенолов, действие которых, подобно антибиотикам, контролирует, в частности, размножение микробов на территории эпителия верхних и нижних дыхательных путей.

Так, компоненты, входящие в состав препарата Бронхикум® ТП эликсир, в число которых входят экстракты первоцвета и тимьяна, обеспечивают несколько лечебных эффектов. Доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета (примулы) в диапазоне концентраций от 0,1% до 1%. Примула блокирует высвобождение ИЛ-8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ. Было показано, что именно сочетанное применение указанных растительных экстрактов в фиксированных концентрациях приводило к более выраженному синергичному блокированию ИЛ-8, чем их применение по отдельности [9].

Эффективность и безопасность применения препарата Бронхикум® ТП эликсир у детей подтверждены в клиническом исследовании, в котором приняло участие 839 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с ОРИ, протекавшими в том числе с явлениями острого бронхита [10]. В результате лечения препаратом Бронхикум® ТП эликсир в среднем через 7 дней степень тяжести бронхита достоверно уменьшилась у всех участников исследования (рис. 1), что статистически достоверно подтверждалось снижением количества баллов по шкале оценки симптомов тяжести течения бронхита (рис. 2). На втором визите (5–7 сутки лечения) до 49% детей сообщили об отсутствии кашля, почти не было пациентов (0,3–0,4%) с сохраняющимися симптомами очень сильного кашля, большинство пациентов сообщили об отсутствии кашля во время сна, в том числе 75,6% больных отметили отсутствие ночного кашля, что существенно улучшило качество их сна.

В итоге 94% пациентов продемонстрировали полное избавление от симптомов кашля в результате терапии.

Важная составляющая доказательной базы — безопасность терапии — также получила высокую оценку: по результатам двух независимых клинических исследований, переносимость препарата была оценена как «хорошая» или «очень хорошая» у 99,6% пациентов во всех возрастных группах [8, 9]. Исследование Gruenwald, 2006 г. (n = 330): нежелательных явлений во время лечения не зарегистрировано. Исследование H.-J. Graubaum, 2005 г. (n = 836): 3 случая нежелательных явлений: пациент № 1 — обострение нейродермита с крапивницей и зудом; пациент № 2 — обострение нейродермита с крапивницей и выраженным зудом; пациент № 3 — мелкая зудящая сыпь.

В других лекарственных средствах, в состав которых также входят первоцвет и тимьян, к сожалению, отсутствует точно подобранная концентрация этих компонентов, что приводит к меньшей их эффективности в купировании кашля и симптомов поражения дыхательных путей в целом.

Возможность оказывать непосредственное воздействие на иммунитет и течение уже начавшегося ОРЗ выгодно отличает препарат Бронхикум® ТП эликсир. Таким образом, Бронхикум® ТП эликсир оказывает противовоспалительное, противомикробное и отхаркивающее действие, что определяет преимущество препарата по сравнению с другими средствами от кашля, в том числе отличающимися выраженными отхаркивающими свойствами. Применение последних показано детям с тяжелым течением бронхиальной астмы, муковисцидозом, пневмонией, в то время как у большинства пациентов детского возраста, заболевших ОРЗ, более оправдано применение средства, характеризующегося сочетанием трех эффектов и, кроме того, способного контролировать направленность иммунного воспалительного ответа путем контроля его медиатора ИЛ-8. Учитывая возможность оказания немедленного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия во время простудного заболевания у детей, имеющих в анамнезе любое хроническое заболевание респираторного тракта, возможно сочетанное назначение препаратов Бронхикум® и стандартной отхаркивающей терапии, как правило, рекомендуемой к применению через небулайзер. Это позволит быстрее добиться купирования не только сильного кашля, но и сократит продолжительность ОРИ у ребенка с хронической патологией органов дыхания.

Бронхикум® ТП эликсир рекомендуется детям в возрасте от 1 года (детям с 6 месяцев жизни назначают Бронхикум® С сироп) до 4 лет — по 1/2 чайной ложке (2,5 мл) до 3 раз в сутки. Детям в возрасте от 5 до 12 лет — по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 4 раз в сутки, подросткам назначают по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 6 раз в сутки.

Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, бронхолитическое, противомикробное действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации, в том числе как средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхита, трахеита и др.), сопровождающихся кашлем с трудноотделимой мокротой. Еврокомиссия, а также Европейское научное объединение по фитотерапии (European Scientific Cooperative on Phytotherapy, ESCOP) дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и астме, в том числе у детей [11]. Тимол и карвакол, которые содержатся в тимьяне, оказывают противогрибковое действие в отношении ряда грибов. Тимьян обладает выраженными отхаркивающими свойствами, стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, способствует разрыхлению воспалительных налетов, разжижению мокроты и ускорению ее эвакуации. Отхаркивающие свойства первоцвета обусловлены содержанием в его корнях тритерпеновых гликозидов. Сапонины из корня первоцвета вызывают секретолитический эффект, что достигается с помощью рефлекторного механизма при действии на чувствительные нервные окончания дыхательных путей [12].

Препараты Бронхикум® эликсир и сироп можно применять при необходимости в сочетании с антибиотиками, что каждый раз решается педиатром индивидуально, учитывая особенности течения заболевания у ребенка.

Для детей с 6?летнего возраста рекомендуется применение пастилок Бронхикум® в период долечивания, когда ребенок уже готовится к посещению детского сада. Эфирное масло, содержащееся в экстракте тимьяна, разжижает мокроту и способствует ее откашливанию, уменьшает отек и воспаление слизистой оболочки бронхов, облегчает дыхание, а также подавляет позывы к кашлю.

Возвращаясь к вопросу о назначении антибиотиков, следует уточнить, что наличие кашля не является достаточным и необходимым поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних и нижних дыхательных путей, сопряженных отоларингологических органов (отит, синусит, бронхит) и поражении легких (пневмония, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, представляют собой вирусные заболевания [1].

Это еще раз заставляет обратиться в повседневной практике к мероприятиям, позволяющим укрепить иммунитет ребенка. Если это не удается предусмотреть заранее, вне периода сезонных ОРЗ, или если пациент относится к группе часто и длительно болеющих детей, целесообразно применение препаратов с доказанной эффективностью в отношении патогенетического воздействия на течение ОРИ и высоким профилем безопасности, к которым на основании вышеизложенного относят препараты Бронхикум® эликсир и сироп, разработанные и апробированные, в частности, для детей дошкольного возраста. Поскольку и дети, посещающие дошкольные учреждения, и те, кто воспитывается в домашних условиях, испытывают определенное воздействие микроорганизмов — возбудителей ОРВИ, применение препарата, оказывающего, в числе прочих, и иммуномодулирующее действие, будет способствовать снижению заболеваемости у указанных детей.

Литература

1. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий Врач. Педиатрия. 2008. № 3. С. 15–19.
2. Овчаренко С. И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению // Consilium medicum. Пульмонология. 2006. Т. 8, № 1. С. 22.
3. Намазова Л. С., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Волков К. С., Нисевич Л. Л. Применение современных антибиотиков?макролидов в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2006. № 8. С. 71–73.
4. Ревякина В. А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Consilium medicum. Педиатрия. 2006. Т. 8, № 2. С. 38.
5. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Фисенко Ю. Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4, № 2, с. 92–96.
6. Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2003.
7. Aamir Shahzad, Martin Knapp, Irene Lang. Interleukin 8 (IL-8) — a universal biomarker? // International Archives of Medicine. 2010, 3: 11.
8. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии // Лечащий Врач. 2009; 1: 66–74.
9. Nauert C., Bentley C., Fiebich B. L. In-vitro-Untersuchungen zur mukolytischen Wikkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z. Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd): S. 31.
10. Grunwald et al. Thyme and Primrose root: A powerful synergism for the therapy of acute bronchitis // Z Phytother. 2006.
11. Hans-Joachim Graubaum. Bronchicum Elixir S in the treatment of infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research. 2005.
12. ESCOP Monograph, Thymi herba (Thyme). European Scientific Cooperative on Phytomedicine, Elburg, 1996.
13. ESCOP Monograph, Primula radix (Primrose root), European Scientific Cooperative on Phytomedicine Elburg, 1997.

М. В. Лебедева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: marinaamica@mail.ru