Грипп у детей — причины возникновения, течение и возможности лечения

Грипп и ОРВИ — наиболее распространенные заболевания, что обусловлено их высокой контагиозностью, а также полиэтиологичностью вызывающих их вирусов. Ситуация осложняется строгой избирательностью противогриппозных вакцин, быстрым снижением общего иммунитета в популяции и высокой плотностью населения в городах. Стабильно высокий уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ сохраняется в настоящее время среди всех возрастных групп, однако, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии ФГУ Роспотребнадзора России, у детей он значительно превосходит таковой у взрослых (дети болеют в 3–5 раз чаще) [1]. Ежегодно в России регистрируется около 20 млн инфекционных заболеваний у детей, из них на долю гриппа и ОРВИ приходится около 18 млн случаев. Частые эпизоды ОРВИ способствуют развитию бактериальных осложнений, респираторного аллергоза, задержке психомоторного и физического развития, ограничивают социальную активность детей, снижая посещаемость дошкольных учреждений и школ.

Грипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим ортомиксовирусом с уникальной эпидемиологической особенностью: грипп относится к группе чрезвычайно заразных воздушно-капельных инфекций, способен к эпидемическому и пандемическому распространению; клинически проявляется острым началом, явлениями общей интоксикации, поражением дыхательных путей (сухой катар), имеет наклонность к осложнениям преимущественно со стороны органов дыхания. Эпидемии гриппа в России, возникающие почти каждый год, являются частью глобального эпидемического процесса, они непредсказуемы и неуправляемы. Сезонное «преодоление» эпидемического порога по гриппу и ОРВИ, как правило, начинается с возрастной группы детей дошкольного и школьного возраста. Следует отметить, что дети раннего возраста подвержены высокому риску летального исхода от осложнений гриппа.

Именно благодаря своей эпидемической агрессивности вирус гриппа получил статус самостоятельной нозологической единицы среди ОРВИ. По усредненным симптомам грипп невозможно отличить от других ОРВИ, и только массовый характер заболевания гарантирует нозологический диагноз. Вне эпидемической ситуации определенность вносят лишь специфические методы лабораторного анализа.

Слово «грипп» в значении «эпидемический или заразный насморк» используется в России с XIX века (франц. grippe — хватать, схватывать). В данном метком нозологическом определении сконцентрирована эпидемиологическая и клиническая сущность болезни: острейшее начало, не менее острое развитие и быстрое распространение среди людей. За рубежом утвердился термин «инфлюэнца», который придуман в Италии еще в средние века. В те времена наивно полагали, что вспышки гриппа возникают не без злого влияния небесных тел (в астрологии «influentia» означает эманацию энергии звезд, т. е. фантастическое влияние).

Этиология гриппа

Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, его единственному роду инфлуэнца. Под электронным микроскопом имеют вид шариков среднего для вирусов размера (80–120 нм). Название «миксовирусы» отражает сродство вирусов к муцинам секретов слизистых оболочек (греч. myxa — слизь). Открытие базисных различий между вирусами гриппа и другими миксовирусами привело к выделению двух семейств — орто- и парамиксовирусов. В число последних входят вирусы парагриппа, кори, паротита, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусы гриппа во внешней среде малостойки, при комнатной температуре погибают через несколько часов, при 56 °С — через несколько минут, а также при действии дезинфицирующих средств (формалин, спирт, сулема, кислоты, щелочи). Обладают рецепторосвязывающей, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Проявлениями токсических свойств являются некроз эпителия дыхательных путей, брадикардия, гипотония, лейкопения и др.

Особенностью вирусов гриппа является изменчивость различных их свойств, но особо важное эпидемиологическое значение имеет изменчивость антигенной структуры, происходящая в естественных условиях через определенные сроки.

Генетическим материалом вируса гриппа является однонитчатая РНК, которая упакована в комплексе с белками в виде спирали (cor- или нуклеокапсид). Главная особенность генома — его фрагментарность, которая определяет высокую изменчивость вирусов гриппа. Геном состоит из 8 фрагментов РНК, каждый кодирует свой определенный белок: гемагглютинин, нейраминидазу, белки рибонуклеопротеида (который «одевает» РНК), мембранный белок и др. С РНК ассоциирован белок, обозначаемый как нуклеопротеин, или S-антиген (англ. soluble — растворимый), это чехол для РНК (капсид). S-антиген стабилен и определяет три вида вирусов гриппа, которые принято называть типами, или серотипами: А, В и С.

Внешняя оболочка имеет много мелких шипов, построенных из гликопротеинов гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Это поверхностные белки вируса. Н вызывает агглютинацию эритроцитов кур, морских свинок (существует более 20 видов этого белка). N способствует проникновению вируса в клетки хозяина. N и H — изменчивые белки, особенно H, они варьируют в пределах одного и того же серотипа (чаще это бывает с вирусом серотипа А, т. е. вирус А постоянно меняет свои Н и N). Поскольку для вируса серотипа А характерна наибольшая антигенная изменчивость, вирус А — безусловный лидер по патогенности, т. е. по своим болезнетворным свойствам. Меньшая изменчивость антигенных свойств отмечается у вируса В, не выявляется у С. На внутренней поверхности суперкапсида (оболочки) расположен М-белок, являющийся стабилизирующим началом вириона, делающим его прочным, нераспадающимся.

Н и N неоднородны. Уже известны вирусы гриппа А с H от 1 до 15 и N от 1 до 9 и их различными комбинациями. Все эти вирусы изолированы из природных источников России. У вирусов гриппа человека установлено 4 подтипа H (Н1, Н2, Н3, Н4) и 2 подтипа N (N1 и N2). Вирусы одного и того же серотипа, выделенные при различных эпидемиях, отличаются по H и N. Например, пандемия гриппа 1918–1920 гг. была вызвана вирусом А с комбинацией белков по формуле Н1N1. Это была самая знаменитая эпидемия, известная человечеству, равной которой по масштабу и последствиям больше не было. «Испанкой» переболело 500 млн человек, умерло более 20 млн человек. По образному выражению А. Н. Маянского [2], «даже за чумой не числилось таких рекордов. Молодые люди умирали, захлебываясь кровью, поэтому болезнь и назвали «черной чумой». Далее вирус «смягчился», последующие эпидемии не приносили столько жертв. Тем не менее, по показателям летальности грипп продолжает лидировать среди инфекционных болезней. В 1940–1950 гг. доминировал вирус А Н1N1; в 1960-е гг. — Н2N2; в 1970-е гг. — Н3N2; в 1980-е гг. — Н1N1; далее вплоть до настоящего времени Н3N2 и Н1N1 одновременно, а также вирус В [3].

Остальные вирусы гриппа с другими Н и N широко распространены в природных биоценозах, особенно среди птиц водного комплекса, а также свиней. При определенных условиях эти вирусы в результате обмена их генов с генами вирусов гриппа человека служат источником возникновения новых высокопатогенных вирусов, и тогда возникающие пандемии поражают большую часть человечества и уносят жизни десятков и сотен тысяч людей. В последние годы появились новые варианты вирусов, такие как вирус гриппа А Н5N1, Н7N7, Н9N2, пандемический Калифорния 0409 — Н1N1v. Помимо вирусов гриппа, происходит «обновление» и других респираторных вирусов [4]. Причиной острой респираторной инфекции могут являться около 200 видов возбудителей. Помимо вирусов парагриппа, аденовирусной, риновирусной, реовирусной, коронавирусной, респираторно-синцитиальной инфекций, в последние десятилетия возникли новые этиологические агенты при развитии ОРВИ: метапневмовирусы, бокавирусы, новые коронавирусы, включая СоV SARS, энтеровирус EV71 и др. Дети имеют высокую восприимчивость ко всем вышеперечисленным инфекциям.

Максимальная заразительность гриппом наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном гриппе заканчивается к 5-му дню от начала заболевания. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время года, но больших морозов вирус «боится». Эпидемии гриппа, вызванные вирусом гриппа типа А, имеют взрывной характер (в течение 1–1,5 мес заболевают 20–50% населения). Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся более 2 мес и поражают около 25% населения. Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета у разных людей различная, периодически образовывается значительная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.

Ежегодные сезонные эпидемии, вызванные вирусами Н1N1, Н3N2, В и их комбинациями, возникают в связи с появлением «дрейфовых», т. е. измененных, вариантов вирусов (на уровне изменения антигенных вариантов за счет мутаций в пределах одного серотипа). Дрейф совершается непрерывно и постепенно в течение более 10 лет. Шифт — резкие изменения H и N, связанные не с мутацией, а с генетической рекомбинацией вируса. В соответствии с этим вирусы гриппа А, выделенные при разных эпидемиях, отличаются по Н и N или по Н и N одновременно. При шифтах, возникающих неожиданно, следует ждать пандемии (за счет того, что популяционный иммунитет к полученному субтипу не выработался), тяжелых форм болезни и высокой летальности не только в группах риска (т. е. у пожилых и детей раннего возраста), но и среди молодых людей [5].

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период при гриппе длится от 12 часов до 3 дней, в среднем 1–2 дня. Заболевание начинается остро, без продромальных признаков. В первые же часы температура становится высокой (38 °С и выше). У детей быстро появляются признаки инфекционного токсикоза: вялость, отказ от еды или рвота на высоте лихорадки у детей раннего возраста, нарушение сна. Дети школьного возраста могут отчетливо указать на такие признаки болезни, как головная боль (цефалгия в результате вовлечения в процесс тройничного нерва и барорецепторов) с характерной локализацией в области лба, висков и надбровных дуг, боль в глазных яблоках, особенно при движении глаз, светобоязнь, слезотечение, ломота в суставах, мышцах и костях, головокружение.

Общая слабость, появляющаяся с самого начала болезни, прогрессивно нарастает. Ребенок выглядит апатичным и адинамичным, замкнутым, раздражительным, сонливым или, наоборот, возбужденным. Это признаки токсикоза с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС). Лицо одутловато и гиперемировано, часто припухают нижние веки вследствие появления конъюнктивита. Наблюдаются инъекции сосудов склер. Изменение внешнего облика детей является результатом поражения шейных узлов симпатической нервной системы и сосудов головного мозга. Кожа влажная (общий гипергидроз), и это связано также с нарушением функционального состояния вегетативной НС. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще всего наблюдаются у детей старшего возраста, рвота и понос — преимущественно в младшей возрастной группе. При тяжелой форме гриппа и выраженных циркуляторных расстройствах со стороны ЦНС может наблюдаться картина церебральной дисфункции: затемнение сознания, бред, галлюцинации, менингеальный симптомокомплекс при неизмененном ликворе (менингизм). У детей раннего возраста ежегодно регистрируются случаи отека-набухания головного мозга, ведущим признаком которого является церебральная недостаточность с синдромом угнетения сознания и судорог на фоне гипертермии [6].

Гриппозная интоксикация вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Сосудистые нарушения выражены преимущественно на уровне периферического крово­обращения, что проявляется снижением тонуса мелких сосудов, повышением их проницаемости и ломкости. Отмечаются цианоз губ, слизистых оболочек, геморрагические проявления: носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе и даже на коже, кровоизлияния в конъюнктиву глаз. При тяжелой форме гриппа сосудистые расстройства наиболее выражены, что создает условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного и геморрагического синдромов, развития дыхательной недостаточности вплоть до отека легких и мозга. Недостаточность кровообращения при гриппе у детей раннего возраста проявляется в виде централизации кровообращения и нарушении периферического кровотока («спазм периферии», или «белая гипертермия»). Клинически эта стадия проявляется тахикардией, артериальной гипертонией, бледностью и мраморностью кожных покровов. Применение сосудорасширяющих средств в сочетании с оксигенотерапией в этом случае приводит к нормализации периферического кровотока и температуры.

Лихорадка и симптомы интоксикации при манифестных формах гриппа имеют две очень важные для диагностики особенности. Во-первых, температура тела быстро достигает высоких цифр и в первые два дня болезни всегда выше, чем на 3–4 дни. То же касается и интенсивности интоксикационного синдрома. Во-вторых, лихорадка при неосложненном гриппе всегда кратковременна. У большинства больных температурная реакция длится до 3 суток. Продолжительность лихорадки при неосложненном гриппе свыше 5–6 дней не встречается.

Симптомы поражения дыхательных путей у детей появляются, как правило, на 1–2 дня позже начала общетоксических симптомов и выражены скудно: нос заложен, или имеются незначительные серозно-слизистые выделения, кашель сухой, болезненный. Таким образом, катаральный синдром при гриппе нередко запаздывает и из-за интоксикации как бы отступает на второй план. Нередки кровотечения из носа. Постоянным явлением при гриппе бывает гиперемия зева, легкая отечность дужек и язычка, мелкая зернистость задней стенки глотки. Дыхание, как правило, учащено даже при отсутствии осложнений. Типичным для гриппа является развитие трахеита с болями за грудиной. При аускультации характер дыхания обычно не изменяется, могут прослушиваться кратковременные сухие хрипы, иногда влажные. Это свидетельство гриппозного бронхита, и если он не гнойный, то поражения бронхов не могут рассматриваться как осложнение. Они возникают как результат гиперемии, набухания и усиления секреции слизистой оболочки бронхов. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки бронхита наблюдается усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких как следствие полнокровия и отека.

Для детей раннего возраста при гриппе характерно поражение всех отделов дыхательных путей, что в совокупности с несовершенством регуляторных механизмов создает условия для раннего появления дыхательной недостаточности и склонности к развитию пневмонии. Могут возникнуть явления ларингита, обусловленные отеком и спазмом гортани.

Со стороны органов пищеварения отмечаются потеря аппетита, обложенный и нередко сухой язык, тошнота, иногда рвота, запор. У маленьких детей стул, наоборот, нередко становится жидким, они быстро теряют в весе. Иногда в первые дни болезни появляется абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся рвотой и частым стулом при отсутствии явлений раздражения брюшины. Вирус гриппа не является энтеротропным, причиной возникновения диспепсического и болевого синдромов является токсическое поражение вегетативных отделов нервной системы.

В общем анализе крови в начальном периоде гриппа не отмечается существенных изменений, число лейкоцитов может быть в норме, изредка наблюдается небольшой лейкоцитоз. С 3–4 дня заболевания появляется лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия и токсическая зернистость нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах нормы. При бактериальных осложнениях выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи при манифестных формах гриппа отмечается олигурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Период реконвалесценции наступает после нормализации температуры, продолжается 1–2 недели. Характерны длительный астеновегетативный синдром, наклонность к осложнениям и обострению хронических заболеваний.

Классификация форм гриппа

Различают следующие клинические формы болезни: типичный или атипичный (афебрильный, акатаральный) грипп; по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый, гипертоксический; по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный и осложненный. Очень важно провести четкую градацию между легкой, среднетяжелой и тяжелой формами, ибо каждая форма требует индивидуального подхода в выборе тактики лечения. Большое число врачебных ошибок в оценке степени тяжести приводит к неоправданной или, наоборот, запоздалой госпитализации, неразумному назначению антибиотиков, жаропонижающих средств, неправильным подходам в выборе способов дезинтоксикационной терапии и т. д.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры до 38 °С, умеренная головная боль и катаральные явления.

При среднетяжелой форме температура в пределах 38,1–39 °С, умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Сухой мучительный кашель, боли за грудиной.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40 °С) лихорадкой, резко выраженными симптомами токсикоза (к его типичным проявлениям добавляются бессонница, бред, галлюцинации, анорексия, тошнота, рвота, менингеальный и энцефалитический синдромы). Пульс частый. Приглушены тоны сердца. Тахипноэ. Болезненный мучительный кашель, боли за грудиной.

Гипертоксическая, или очень тяжелая, форма относится к атипичным, потому что при ней симптомы интоксикации развиваются настолько бурно, что катаральный синдром не успевает развиться и летальный исход наступает в первые дни болезни. Для гипертоксической формы гриппа характерна следующая триада: гипертермия, церебральная недостаточность и геморрагический синдром, которые во временном отношении развиваются очень быстро и могут привести к смерти на 1–2 сутки от начала заболевания от отека мозга или отека легких.

Осложнения гриппа

Ни при одном инфекционном заболевании не встречается такого большого процента осложнений, как при гриппе (10%), при этом может возникнуть поражение любого органа токсического либо воспалительного характера. Благодаря вторичному иммунодефициту наступает активация аутофлоры — микробов, которые сосуществуют с макроорганизмом до тех пор, пока у него работает система саморегуляции. Вирус гриппа выводит ее из-под контроля. При всем клиническом многообразии ведущее положение среди осложнений гриппа у детей занимают пневмонии (80–90%). Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гнойный ринит, синусит, отит, ангина и т. д.), реже — гнойный менингит, пиелонефрит и другие заболевания внутренних органов. Трахеобронхит в первые дни заболевания гриппом является его основным проявлением, но изменение характера мокроты на гнойный уже свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции, и тогда клинический диагноз зазвучит совсем по-другому, например: «Грипп, типичная форма, средней тяжести, осложненный бактериальным трахеобронхитом». Постгриппозная пневмония как осложнение имеет бактериальную природу, развивается в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Ее морфологической особенностью является локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтрофильным или фибринозным содержимым. Клинически проявляется респираторным синдромом (кашель сухой, переходящий во влажный), локальной симптоматикой в легких, признаками дыхательной недостаточности. Кроме гнойного бронхита и пневмонии возможны любые нагноительные заболевания легких — эмпиема плевры, абсцессы и гангрена, инфицированные бронхоэктазы, особенно часто такое течение дает стафилококковая инфекция.

Кроме поздних бактериальных постгриппозных осложнений, могут иметь место ранние, первичные осложнения, связанные с действием токсина вируса, о чем было сказано ранее. К ним относят кроме отека мозга, легких, ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) интерстициальную пневмонию, невриты, отит, энцефалит и прочие токсические осложнения (сюда же можно отнести синдром Рея, синдром Уотерхауза–Фридериксена). Морфологической особенностью вирусной пневмонии, нередко встречающейся при гриппе у детей, является поражение интерстиция в виде воспалительно-токсического отека без строгой локализации, мало выраженными инфильтративными изменениями преимущественно мононуклеарами. Клиническими особенностями интерстициальной вирусной пневмонии являются слабая выраженность респираторного синдрома (либо присутствие сухого навязчивого коклюшеподобного кашля), отсутствие локальной симптоматики в легких, нередко малосимптомное течение с субфебрильной температурой, отсутствием или умеренной выраженностью проявлений дыхательной недостаточности [7].

При гипертоксической форме гриппа специфическим его осложнением является токсический геморрагический отек легких в результате нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Клинически он проявляется признаками дыхательной недостаточности — одышкой, появлением в легких большого количества влажных хрипов и пенистой кровянистой мокроты, тяжелой гипоксемией, резистентной к кислородотерапии.

Третья группа осложнений связана с аллергизирующим действием вируса антигенами, образующимися вследствие деструкции в органах и тканях, — менингоэнцефалит, миокардит, полирадикулоневрит и др. У детей возможно развитие гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), а также синдрома острой коронарной недостаточности (синдрома Гиша).

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ крайне ограничена из-за недостаточного числа вирусологических лабораторий. В первые дни болезни используется реакция иммунофлюоресценции. Антител в организме еще нет, поэтому задача заключается в обнаружении антигенов вируса. Исследуемый материал берется из носа. Приготовленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Вирус гриппа является РНК-содержащим, и поэтому специфическое свечение его антигенов при связывании со специфическими антителами флюоресцирующей сыворотки наблюдается в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия. Ответ можно получить через 2–4 часа (экспресс-метод диагностики). Вирусологический метод с выделением вируса на куриных эмбрионах и тканевых культурах технически сложен, однако высокоинформативен. Серологические методы помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных не ранее чем на 8–10 дни болезни и повторно с интервалом в 12 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА) с гриппозными антигенами. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Высокоинформативным современным методом верификации гриппа является полимеразная цепная реакция для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта [8].

Лечение

Базисная терапия

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов и включает:

1. Постельный режим на период лихорадки.
2. Молочно-растительную диету, обогащенную витаминами.
3. Обильное питье в виде горячего чая, настоя шиповника, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод. Суточный объем жидкости для детей раннего возраста должен составлять на период лихорадки 150 мл/кг массы тела, для детей старше 3 лет — 80 мл/кг массы тела.
4. Жаропонижающие препараты в возрастных дозах.

Острые респираторные заболевания, в том числе и грипп, часто сопровождаются лихорадкой и болевым синдромом, которые связаны с активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и повышением синтеза простагландинов. Однако необходимо помнить, что лихорадочная реакция является важным естественным защитным механизмом, при котором активируются ЦНС, симпатическая и нейроэндокринная системы, регулирующие гемодинамические и метаболические сдвиги в организме в ответ на воспаление, естественные неспецифические и специфические иммунные реакции, что способствует синтезу интерферонов, специфических иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. По этой причине, в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и национальными программами, жаропонижающие средства при аксиллярной температуре тела менее 38,5 °С у большинства больных детей использовать не нужно [9]. Тем не менее, лихорадка у ребенка часто становится причиной беспокойства родителей, а ее сочетание с симптомами нарушения общего состояния, интоксикации и локальных болевых реакций предполагает медикаментозную коррекцию. В таких ситуациях необходима блокировка ЦОГ и, соответственно, синтеза простагландинов не только в центральной нервной системе, но и в периферических очагах воспаления, что обеспечит антипиретическое, анальгетическое и, что важно при системных воспалительных реакциях, противовоспалительное действие. Достичь этого эффекта возможно с помощью нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена [10].

В педиатрической практике при выборе симптоматического средства необходимо учитывать эффективность, безопасность, удобство применения, а следовательно, наличие детских лекарственных форм. Различные формы выпуска препарата ибупрофен — Нурофен для детей, Нурофен — обеспечивают вышеперечисленные требования для использования у детей различного возраста и взрослых. Так, суспензия (100 мг ибупрофена в 5 мл), которая имеет хорошие вкусовые качества, охотно принимается детьми раннего возраста (отсутствуют сахар, алкоголь и искусственные красители). При отказе ребенка от еды, наличии тошноты, синдрома рвоты и срыгивания возможно использование препарата в форме ректальных свечей (60 мг ибупрофена в свече). Применение ибупрофена в ректальной форме исключает прямое воздействие на слизистую оболочку желудка. Нурофен в форме ректальных свечей обладает дополнительным преимуществом — возможностью безопасного применения у детей с неблагоприятным аллергоанамнезом, поскольку в данной лекарственной форме отсутствуют вкусовые добавки, входящие в состав пероральной суспензии. В старшей возрастной группе Нурофен может быть применен в виде таблеток (200 мг ибупрофена). Разовая доза препарата составляет 5–10 мг/кг массы тела ребенка, при необходимости препарат принимается 3–4 раза в сутки. Помимо лихорадки, при гриппе имеются выраженные воспалительные проявления со стороны дыхательных путей, болевой синдром в виде головной боли, миалгий, оссалгий, артралгий. Поэтому патогенетически оправдано включение в комплекс терапии гриппа противовоспалительных средств. Нурофен для детей — это антипиретик с высоким профилем эффективности, анальгетик и противовоспалительный препарат, хорошо переносимый пациентами различных возрастных групп, кратковременное применение которого относительно безопасно. Безопасность Нурофена для детей обусловлена следующими его характеристиками:

• короткий период полувыведения (1,8–2 ч);
• при метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества, поэтому нет прямого токсического действия на паренхиматозные органы (печень, почки и др.);
• экскреция метаболитов препарата с мочой завершается через 24 часа с момента приема последней дозы. Быстрый метаболизм и экскреция ибупрофена в некоторой степени объясняют относительно низкую его токсичность по сравнению с другими НПВП. В этой связи данный препарат может быть рекомендован как симптоматическое средство при ОРЗ в детской практике.

В настоящее время только ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуется ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Парацетамол не входит в группу нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку практически не обладает противовоспалительным свойством. Рекомендованная разовая доза препарата — 10–15 мг/кг. При упорной лихорадке и коротком периоде апирексии родители нередко (от отчаяния) завышают дозы парацетамола детям, желая получить более быстрый и продолжительный жаропонижающий эффект. Превышение рекомендуемых доз парацетамола может приводить к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии за счет образования избытка «реактивных метаболитов». Возможна также острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз почек).

Более высокая эффективность ибупрофена в дозах 5–10 мг/кг в качестве жаропонижающего препарата у детей по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [11]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела, что может иметь важное клиническое значение при гриппе и ОРВИ. По современным данным, ибупрофен при лихорадке не уступает по эффективности препаратам метамизола натрия (анальгина) для внутримышечного введения, что позволяет в педиатрии отдавать предпочтение ибупрофену как препарату для перорального применения [12].

5. Противокашлевую терапию.

Показана для снижения вязкости мокроты и повышения мукоцилиарного клиренса, что улучшает дренажную функцию бронхов. Для стимуляции отхаркивания применяют Мукалтин или корень солодки или настойку алтея.

Средства, стимулирующие отхаркивание, рефлекторно усиливают секрецию слизистых желез бронхов, увеличивают объем бронхиального секрета. Фитопрепараты традиционно широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Лекарственные растения оказывают мягкое терапевтическое действие, усиливая эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. В настоящее время в России и европейских странах часто используют препараты Проспан (содержит экстракт листьев лекарственного плюща Hedera helix) и Бронхипрет, оказывающие комплексное, в том числе бронхолитическое и противовоспалительное, действие.

6. Муколитические препараты.

К муколитическим препаратам относятся бромгексин, амброксол, ацетилцистеин.

Противокашлевые средства (центрального действия) при повышенном кашлевом рефлексе, сухом непродуктивном навязчивом кашле: наркотические (кодеин) и ненаркотические (Синекод). Комбинированный препарат Коделак фито, в состав которого входят кодеин в субтерапевтической дозе и экстракты лекарственных трав (термопсис, солодка, чабрец), оказывает комплексное противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное действие.

При остром фаринготрахеите и бронхите и непродуктивном навязчивом кашле применяются ингаляции (можно назначать детям старше 2 лет и взрослым в первые дни болезни), 1%-м раствором натрия бикарбоната или щелочных минеральных вод типа «Боржоми»). Небулайзерная терапия (можно назначать детям грудного и раннего возраста и старше) в первые дни болезни с изотоническим раствором хлорида натрия, т. к. при гриппе больше выражено поражение крупных бронхов; с 3–4 дня заболевания возможно ингаляционное использование муколитиков (например, Лазолвана, Амбробене).

7. Аскорбиновую кислоту или поливитамины.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия включает химиопрепараты (рибавирин, римантадин, осельтамивир, занамивир), индукторы интерферонов (Кагоцел, Циклоферон, Арбидол), сами интерфероны и иммуноглобулины для парентерального применения. При среднетяжелых и тяжелых формах применяют Ремантадин по 50 мг 2 раза в день (детям от 3 до 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет и взрослым). Ремантадин обладает активностью только по отношению к вирусу гриппа А, не дает противовирусного эффекта в отношении вируса А Калифорния 0409. Следует помнить, что рибавирин и Ремантадин дают побочные эффекты, среди которых анемия, поражение почек и печени, поэтому назначение может быть оправдано только манифестным течением гриппа. Занамавир в ингаляциях, осельтамивир подавляют нейраминидазу вируса гриппа А и В и практически блокируют размножение вируса и попадание его в кровь и, таким образом, уменьшают выраженность токсикоза [13]. Осельтамивир рекомендуется применять для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет в дозе по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, а при тяжелых формах заболевания курс может быть продлен до 10 дней. Детям с 1 года осельтамивир назначается в суспензии (разведение в зависимости от массы тела ребенка), при тяжелой форме гриппа его можно использовать в лечении детей с 3-месячного возраста. ВОЗ рекомендует использование ингибиторов нейраминидазы для лечения гриппа у детей до 5 лет, пациентам с тяжелым и осложненным течением гриппа (при первичной вирусной пневмонии), с наличием сопутствующих заболеваний и беременным женщинам.

Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают при тяжелой форме гриппа детям младше 2 лет однократно в дозе 1,5 мл, от 3 до 7 лет — 3 мл, старше 7 лет — 4,5 мл, взрослым по 6 мл. При гипертоксической форме дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

Аминокапроновая кислота является антиферментным препаратом. Вирус, прикрепляясь к клетке, использует специфические протеазы для снятия капсидной оболочки. Аминокапроновая кислота блокирует эти ферменты, тем самым обрывая действие вируса на первой его стадии. Действует только на первые-вторые сутки от начала болезни. Назначается по 1 чайной ложке 4–5 раз в день до еды в сочетании с закапыванием в носовые ходы (лекарство должно попадать на слизистые оболочки, очищенные от экссудата, поэтому носовые ходы предварительно необходимо промыть растворами трав) или в виде ультразвуковых ингаляций.

Иммуномодулирующая терапия оказывает как профилактическое, так и лечебное действие при гриппе и ОРВИ у детей. Имеются убедительные данные о высокой эффективности индукторов эндогенного интерферона (Арбидол, Циклоферон, Анаферон детский и др.) [14]. Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону, может использоваться в лечении и профилактике гриппа у детей, начиная с грудного возраста. Арбидол разрешен к применению у детей с 3-летнего возраста, помимо иммуномодулирующего действия (стимулирует синтез интерферона) препарат обладает противовирусным свойством (ингибирует слияние липидной оболочки вируса гриппа с мембранами эндосом, происходящее при освобождении генетического материала вируса гриппа от наружных белков и липидной оболочки, что нарушает формирование вирусного нуклеокапсида). Назначается детям в возрасте от 3 до 6 лет для лечения гриппа в дозе по 50 мг, от 6 до 12 лет — по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 дней.

Кагоцел — противовирусный препарат, применяемый для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ у детей в возрасте с 3 лет и старше. Имеет в своем составе низкомолекулярный природный полифенол, получаемый из растительного сырья (хлопчатник). Кагоцел вызывает образование в организме так называемого «позднего» интерферона, являющегося смесью альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Интерфероновый ответ организма на введение Кагоцела характеризуется продолжительной, до 4–5 суток, циркуляцией интерферона в плазме крови. В ходе клинических исследований было показано, что Кагоцел не обладает токсичностью при применении в культуре клеток человека даже в очень высоких дозах [15]. Таблетки 12 мг для лечения гриппа и других ОРВИ назначают: детям от 3 до 6 лет в первые 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день. Детям старше 6 лет — в первые 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день. Длительность курса лечения 4 дня.

Универсальное действие интерферонов объясняется подавлением репродукции вируса на начальной фазе трансляции-синтеза вирус-специфических белков. Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывают Виферон, Генферон в свечах (разрешены к применению детям с рождения). Реаферон-ЕС-Липинт — новый представитель группы липосомальных препаратов, обладает свойствами рекомбинантных интерферонов, однако выгодно отличается от аналогичных пероральных препаратов более высокой степенью безопасности, лучшей переносимостью, более длительным нахождением интерферона в крови и способностью вызывать индукцию эндогенного интерферона. Назначается детям с 3 лет в возрастной дозировке.

Антибактериальная терапия

Назначается при наличии бактериальных осложнений или в тех случаях, когда трудно исключить возможность их возникновения (у детей раннего возраста, при наличии хронических очагов инфекции, при тяжелой форме гриппа). Обычно используют аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины перорально или внутримышечно. При тяжелых бактериальных осложнениях назначают препараты широкого спектра действия — цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, респираторные фторхинолоны, имипенемы в различных сочетаниях.

Лечение тяжелых форм гриппа осуществляется в специализированном стационаре, где проводится патогенетическое и посиндромное лечение, направленное на устранение неврологических, дыхательных и гемодинамических расстройств.

Литература

1. Лыткина И. Н., Малышев Н. А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий Врач. 2010. № 10. С. 66–69.
2. Маянский А. Н. Микробиология для врачей. Нижний Новгород. 1999. 400 с.
3. Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 № 373. О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. М.: 2005.
4. Жданов К. В., Львов Н. И., Мальцев О. В. Грипп А (H1N1) California/04/2009: эпидемиология, клиническая картина и этиотропная терапия // Terra Medica. 2010. № 4. С. 3–8.
5. Соминина А. А., Грудинин М. П., Еропкин М. Ю., Смородинцева Е. А., Писарева М. М., Комиссаров А. Б., Коновалова Н. И., Даниленко Д. М., Гудкова Т. М., Киселев О. И. Развитие надзора за гриппом в России в системе национального центра ВОЗ по гриппу // Вопросы вирусологии. 2012. № 6. С. 17–21.
6. Детские инфекции. Справочник практического врача / Под ред. проф. Л. Н. Мазанковой. 2009. С. 64–68.
7. Богомолова И. К., Чавашина С. А., Левченко Н. В. Возрастные особенности течения внебольничных пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1 N1/09 // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 2–3.
8. Суховецкая В. Ф., Дондурей Е. А., Дриневский В. П., Соминина А. А., Майорова В. Г., Писарева М. М., Гудкова Т. М., Амосова И. В., Кривицкая В. З., Голованова А. К. Лабораторная диагностика острых респираторных вирусных инфекций в условиях эволюционной изменчивости вирусов гриппа // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 1. С. 36–41.
9. Делягин В. М. Тактика педиатра при гипертермии // Лечение и профилактика. 2012. № 3. С. 93–97.
10. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Кешишян Е. С., Зайцева C. В., Семина Г. Ю. Использование жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными инфекциями // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2010. Т. 89. № 2. С. 113–120.
11. Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004. V. 158 (6). P. 521–526.
12. Prado J., Daza R., Chumbes O. et al. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial // Sao Paulo Med. J. 2006. V. 124 (3). P. 135–140.
13. Малеев В. В., Красникова Т. В., Кондратьева Т. В. Эффективность фармакотерапии гриппа и других ОРВИ в период пандемии гриппа 2009–2010 гг. // Инфекционные болезни. 2010. Т. 8. № 4. С. 62–65.
14. Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Грибанова О. А., Лиханов А. В. Этиотропная терапия острых респираторных инфекций на педиатрическом участке. Учебное пособие. Новосибирск. 2012. 85 с.
15. Харламова Ф. С., Учайкин В. Ф., Кладова О. В. Клиническая и профилактическая эффективность индуктора интерферона при ОРВИ у детей младшего дошкольного возраста // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9. № 1. С. 81–88.

Е. И. Краснова¹, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Контактная информация: kr.asnova-inf@rambler.ru