В настоящей работе приведены результаты наблюдения детей с инфекционным мононуклеозом, получивших стационарное лечение в Краевой клинической инфекционной больнице г. Читы в период с 2006 по 2011 г. Выявлены особенности клинической картины, лабораторных показателей. Подтверждена полиэтиологичность данного заболевания.

The data obtained from observation over children with infectious mononucleosis treated at the in-patient department of Krai Clinical Infectious Hospital in Chita between 2006 and 2011 are presented in the article. Clinical characteristics and laboratory findings are revealed. Polyetiology of the disease in children is confirmed.

Инфекционный мононуклеоз – один из вариантов инфекции, которая передается преимущественновоздушно-капельным путем, чаще вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, генерализованной лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки [3]. Сегодня, однако, имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное, вызываемое различными герпес-вирусами (цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6), что в ряде исследований подтверждалось выделением маркеров ЦМВ, ВГЧ 6 при отсутствии маркеров ВЭБ [2,5,7,11]. На долю ВЭБ по разным данным отводится около 50,33% всех случаев инфекционного мононуклеоза [9,10].

Название заболевания «инфекционный мононуклеоз» было предложено в 1920 г. на основании анализа данных гематологических изменений в анализе крови. До этого момента заболевание называли «болезнь Филатова». В России обязательный учет данной инфекции проводится с 1990 г. [4].

В России ежегодно регистрируются 40-80 случаев инфекционного мононуклеоза (ИМ) на 100000 населения. Это связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [2,6].

В мире ежегодно ВЭБ заражаются от 16 до 800 лиц на 100000 населения. По данным зарубежных исследователей, у 50% детей до 10 лет и у 80% взрослых выявляются антитела к вирусу. ВЭБ является вирусом герпеса 4 типа. Впервые вирус был обнаружен Эпштейном и его коллегами в 1964 г. при электронномикроскопическом исследовании клеток лимфомы Беркитта. Заражение детей обычно происходит в детских коллективах воздушно-капельным и контактным путями передачи [2,4].

Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1984 г. занесло ЦМВ инфекцию в список «новых и таинственных» инфекций, определяющих будущее инфекционной патологии. ВОЗ включила ЦМВ инфекцию с синдром внутриутробной инфекционной патологии. Дети раннего возраста чаще заражаются ЦМВ при близком контакте с инфицированными взрослыми, у которых инфекция протекает в виде длительной персистенции без клинических проявлений, воздушно-капельным путем. Уровень инфицированности населения очень высок, в отдельных городах он достигает 90%, среди сельского населения почти в два раза ниже- 50% [4,11].

Вирус герпеса человека 6 типа был впервые изолирован в 1986 г. из В-лимфоцитов периферической крови при изучении этиологии неходжкинских лимфом, которые возникают у больных ВИЧ-инфекцией. Впоследствии ВГЧ 6 типа был выделен от различных больных со злокачественными лимфомами, саркоидозом, синдромом Шегрена, и от детей с внезапной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, а также у практически здоровых лиц. Пути передачи ВГЧ 6 типа весьма схожи с таковыми при ЦМВ-инфекции. При этом первичная инфекция у детей раннего возраста может протекать латентно, а в более старшем возрасте может вызывать заболевание, сходное по своим клиническим проявлениям с мононуклеозом [4,11].

В Забайкальском крае неуклонно растет количество случаев инфекционного мононуклеоза среди детей, причем все чаще вовлекаются в процесс дети старших возрастных групп.

Инфекционный мононуклеоз имеет обычно доброкачественное течение, чаще всего встречается в детском или юношеском возрасте, сопровождается иногда осложнениями, а в редких случаях приводит к смерти [1,3].

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Забайкальского края в период с 2006 по 2011 г. с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз». Всего за данный период было госпитализировано 66 детей, из них до 5 лет 46 детей и старше 5 лет – 20 детей. Средний возраст составил 4,2±1,8. Чаще болели мальчики (68%).

Диагноз ИМ установлен на основании клинико-лабораторных данных и подтвержден в ряде случаев выделением антикапсидных гетерофильных антител экспресс-методом микропреципитации (Human, Germany), полимеразной цепной реакцией (ПЦР) («Амплисенс» г. Москва) в режиме «реального» времени путем выявления специфических участков нуклеиновых кислот генома ЭБВ, ВГЧ 6 и ЦМВ в сыворотке крови; проводилось тестирование на ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Проводился мониторинг развернутого анализа крови, биохимических показателей крови: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина; микробиологическое исследование материала, полученного из ротоглотки; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Результаты исследования и обсуждение. Анализируя направительную документацию, диагноз ИМ на догоспитальном этапе был установлен только у 11% пациентов. Большая часть пациентов были направлены с другими диагнозами: лакунарная ангина (63%), острое респираторное заболевание (24%), скарлатина (1%), псевдотуберкулез (1%), лихорадка неясного генеза (0,7%). В одном случае проводилась дифференциальная диагностика с локализованной дифтерией ротоглотки. Практически все дети были госпитализированы в стационар более чем на 3 сутки от начала заболевания.

У всех детей заболевание протекало в средней степени тяжести. Сопутствующая патология имела место у 60% детей: анемия, функциональная кардиопатия, дисбактериоз кишечника. Заболевание в ряде случае имело осложненное течение: пневмония регистрировалась у 4 детей, бронхит у 5 детей, мезаденит у 1 ребенка, миокардиодистрофия, диагносцированная по результатам электрокардиографии (ЭКГ) у 2 детей. Мезаденит у ребенка сопровождался выраженными болями в животе, потребовал срочной консультации хирурга, диагноз был установлен после УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости.

Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр и выше. Лихорадка сохранялась длительно: в среднем 6-7 дней на фебрильных цифрах, в дальнейшем сохранялся субфебрилитет около 3-4 дней.

В большинстве случаев поражение ротоглотки протекало в виде лакунарной ангины (89%), реже фолликулярной, в одном случае имела местонекротическая ангина. При бактериологическом исследовании мазков, взятых из ротоглотки в 34, 5% отмечалось выделение культуры Str. Oralis, Str. Mutans; в 46% Staph. Aureus, Str. Hemolyticus. Меньший рост отмечался культуры Candida albicans, E.coli, Str.mitis. Полилимфоаденопатия была выявлена у всех детей: увеличивались подчелюстные, затылочные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы до 2-3 степени. При этом они были малоподвижными, эластичными, безболезненными. Кожа над ними не изменялась. Характерным симптомом было затрудненное носовое дыхание, возникающее за счет увеличения носоглоточной миндалины до 3-4 степени по результатам фарингоскопии, встречалось в большинстве случаев заболевания (92%).Развитие экзантемы в разгаре заболевания имело место у 12 больных (18%): мелкая, пятнисто-папулезная, с единичными петехиальными элементами, без определенной локализации. У 11 детей отмечался жидкий стул 3-4раза в день, без патологических примесей, не сопровождался болями в животе и признаками обезвоживания. При копроскопическом исследовании не отмечалось признаков воспаления.

Гепатоспленомегалия выявлена у 56% больных как объективно, так и при проведении УЗИ брюшной полости: увеличение печени в 51% случаев, увеличение селезенки в 48%. Желтухи у детей не отмечалось, показатели билирубина оставались в пределах нормы. Повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) отмечалось у 25 больных в 3-4 нормы (117,68 ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышалась у 37 больныхтакже в 2-3 нормы (96,93 ед/л), при этом в ряде случаев (17 %) показатель АСТ превышал АЛТ, что, вероятно, говорит о вовлечении в процесс миокарда [8]. Также отмечалось повышение фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у 20 больных в среднем до 486,72 ед/л.

Гематологические расстройства отмечались в виде лейкоцитоза: 12,4х109/л, при этом у 13% больных отмечалась лейкопения менее 5,3х109/л, лимфоцитоз относительный и абсолютный сохранялся длительное время. Атипичные мононуклеары отмечались у 78% детей, причем в более старшей возрастной группе детей эти клеточные элементы крови встречались реже. Максимальное количество клеток выявлено было в разгаре заболевания до 54%.

До 2009 г. выявление в крови атипичных мононуклеаров играло решающую роль для установки диагноза. Так как выявление гетерофильных антител экспресс-методом в крови не всегда позволяло подтвердить диагноз, а только у 43,2% больных детей. По мнению некоторых авторов гетерофильные антитела могут определяться при других вирусных инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ЦМВ, ВГЧ 6 типа [2,3,10].

С 2009 г. в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» диагностика данных инфекций проводится с использованием полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени». Метод позволил верифицировать более 40% диагнозов синдрома инфекционного мононуклеоза у детей. Материалом для исследования являлась сыворотка крови, взятая у больных детей в периоде разгара заболевания.

По результатам ПЦР-диагностики ВЭБ являлся причиной острого инфекционного мононуклеоза у 15 детей (22,7%), ЦМВ у 6 детей (9,09%), ВГЧ 6 типа у 6 детей (9,09%). У всех детей результаты тестирования на ВИЧ методом ИФА были отрицательные. В 59, 12% этиологический фактор заболевания уточнить не удалось.

Выводы. Таким образом, проблема инфекционного мононуклеоза остается актуальной в детской инфектологии. Полиморфизм клинической симптоматики, сложности при лабораторной диагностике заболевания, сказываются на правильности постановки диагноза на догоспитальном этапе и своевременной госпитализации в стационар. Выявлен ряд особенностей клинического течения инфекционного мононуклеоза у детей в Забайкалье: длительная лихорадка, присоединение диарейного синдрома, редкое развитие экзантемы, частое поражение печени в виде цитолиза гепатоцитов при отсутствии желтухи, также не являлись исключением осложнения заболевания в виде пневмонии, мезаденита. Течение ИМ сопровождалось гематологическими нарушениями, характернымидля ИМ, явлениями дисбиоза в ротоглотке, что подтвердилось при микробиологическом исследовании. В 40% случаев подтверждена полиэтиологичность заболевания: методом ПЦР выявлены ДНК-маркеры ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ 6 типа. Случаев летальных исходов у детей не отмечалось.