ДИНАМИКА ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Актуальность. В настоящее время при проведении профилактических мероприятий у больных артериальной гипертензией (АГ) большое внимание уделяется коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний с помощью немедикаментозных методов, в частности, дозированной физической нагрузки [1]. Установлено, что у больных АГ гиподинамия сопряжена не только с избыточной массой тела, но и сопровождается нарушениями со стороны центральной и периферической гемодинамики, ухудшая течение заболевания и прогноз [2-4]. Многочисленные исследования [5-7] показали, что у больных АГ c избыточной массой тела наблюдается существенное нарушение функции эндотелия, что в конечном итоге влияет на реактивность артерий и способствует их атеросклеротическому поражению. Раннее выявление эндотелиальной дисфункции у больных АГ с избыточной массой тела и проведение мероприятий, направленных на ее коррекцию, могут улучшить прогноз и снизить развитие поражения органов мишеней. Поэтому при разработке эффективных лечебных и профилактических мероприятий у больных АГ, необходимо учитывать не только влияние различных программ физической реабилитации на динамику управляемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и состояние эластотонических свойств сосудистой стенки.

Цель: оценить у больных АГ с избыточной массой тела эффективность различных программ физической реабилитации по динамике показателей контурного анализа пульсовой волны и окклюзионной пробы в сосудах мышечного и эластического типа.

Материалы и методы. Обследовано 39 больных АГ трудоспособного возраста (12 мужчин и 27 женщин, возраст 60±2,1 года) с избыточной массой тела, индекс массы тела (ИМТ) 27±2,1 кг/м². Среди обследованных АГ 1 стадии была у 29 человек (75%), АГ 2 стадии - у 10 (25%).Систолическое артериальное давление (САД) составило 142±3,6 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) – 91,3±2,4 мм рт.ст. На момент исследования больные не получали плановую гипотензивную терапию. Уровень глюкозы натощак составил 4,3±0,6 ммоль/л, общего холестерина плазмы крови - 4,8±0,7 ммоль/л. Критериями исключения являлись: симптоматический характер АГ, наличие признаков сердечной недостаточности, эндокринные, инфекционные, психические заболевания.

В зависимости от вида тренирующего режима пациенты были разделены на две группы: 1-ю составили 19 человек (7 мужчин, 12 женщин), которые в течение двух месяцев 3 раза в неделю в течение 60 минут получали аэробные нагрузки; 2-ю группу - 20 человек (5 мужчин, 15 женщин), которые выполняли упражнения на статическую и динамическую растяжку в течение 60 мин за тот же период времени. Протокол тренировки больных 1-й группы включал ходьбу на беговой дорожке по непрерывно возрастающему протоколу. Начальная нагрузка (первые 10 минут) выполнялась со скоростью 3 км/ч до достижения 40-50% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по возрасту. Основная часть тренировки составила 40 минут с постепенным увеличением скорости до 5,5 – 6,5 км/ч при соблюдении ЧСС в зоне от 68% до 77%. Заключительная часть тренировки составила 10 минут, в течение которых плавно снижалась скорость нагрузки до 2,5 – 3 км/ч. Протокол тренировки 2-й группы включал применение упражнений на растяжку различных мышечных групп в динамическом, статическом (удержание позиции в течение 30-40 секунд) и стато-динамическом режимах совместно с приемами релаксации. Всем обследуемым проводилась антропометрия (до и после цикла тренировок), определялся липидный спектр плазмы крови и уровень гликемии натощак, а также проводилось анкетирование по выявлению факторов риска развития ССЗ [8] Выраженность ожирения определялась индексом Кетле (ИК) – масса тела (кг), деленная на рост (м) в квадрате. Масса тела оценивалась как нормальная при индексе менее 25,0 кг/м2, как пограничная (избыточная) в интервале от 25,0 до 29,9 кг/м2 и как ожирение при 30,0 кг/м2 и выше [9]. При индексе массы тела 40,0 кг/м2 и выше ожирение считалось тяжелым. Абдоминальное ожирение диагностировалось при окружности талии (ОТ) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см [10].

Жесткость сосудистой стенки изучалась фотоплетизмографическим методом с использованием аппарата «Ангиоскан-01 профессиональный» (Россия) в утренние часы в тихом и затемненном помещении, строго натощак; перед процедурой пациенты не курили и не употребляли чай, кофе. На основании контурного анализа пульсовой волны [11] рассчитывались следующие показатели: биологический возраст сосудистой системы (VA, лет), индекс жесткости (SI, м/с), индекс отражения (RI, %), индекс аугментации (Alр 75, %), нормализованный для частоты пульса (ЧП = 75 уд/мин), центральное систолическое артериальное давление (Spa, мм рт. ст.). Для оценки эндотелиальной дисфункции проводилась проба с реактивной гиперемией с расчетом индекса окклюзии по амплитуде (ИОА, %) и сдвига фаз (СФ, мс) между каналами. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тверской государственной медицинской академии. Толерантность к физической нагрузке определялась с помощью Гарвардского степ-теста. Проба заключалась в подъемах на скамейку высотой 50 см для мужчин и 43 см для женщин в течение 5 мин в заданном темпе. Для оценки физической работоспособности вычислялся индекс Гарвадского степ-теста (ИГСТ), который рассчитывается в баллах, исходя из времени восхождения на ступеньку и ЧСС после окончания теста. ИГСТ= t x 100 / f x 5,5; где t - время восхождения в секундах, f - частота сердечных сокращений (ЧСС). При ИГСТ до 55 баллов – регистрировалась низкая толерантность к физической нагрузке; от 55 до 64,9 баллов – ниже среднего; от 65 до 79,9 баллов – средняя; от 80 до 89,9 баллов – выше среднего; 90 баллов и более – высокая толерантность к физической нагрузке [12]. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6. Результаты измерения величин отдельных переменных представлены в виде средней арифметической и стандартной ошибки средней (M±m), статистически значимыми считали различия при уровне доверительной вероятности p<0,05 [13].

Результаты. Среди больных 1 группы (7 мужчин, 12 женщин) АГ I стадии была у 14 (74%), АГ II стадии у 5 (21%); ИМТ составил 28±0,8кг/м2; ОТ у мужчин - 108±6 см, у женщин - 94±5 см. По данным анкетирования низкая физическая активность встречалась - у 15 (80%) больных, абдоминальное ожирение – у 9 (47%), отягощенная наследственность по АГ – у 7 (36%), курение – у 3 (15%). Среди жалоб слабость отмечалась у 8 (40%), одышка при физической нагрузке – у 12 (65%), головные боли – у 3 (15%), неприятные ощущения в области сердца, не связанные с физической нагрузкой - у 4 (20%). До начала тренирующего режима по данным степ-теста толерантность к физической нагрузке у всех больных была ниже среднего (58±2 баллов). По данным контурной пробы SI составил 8,2±0,17м/с, VA – 63+3,2 лет, тип пульсовой волны С не регистрировался, тип В - определялся у 4 (20%), тип А - у 15 (80%) больных; Alp75 -23,84±1,95 %; RI - 43,2±1,70 %; Spa - 131,16±1,14 мм рт. ст. Показатели окклюзионной пробы ИОА составил 1,47±0,55 %, СФ – 5,24±0,35мс. Среди больных 2 группы (5 мужчин, 15 женщин) АГ I стадии была у 15 (70%), АГ II стадии у 5 (30%), ИМТ - 27±0,9 кг/м2; ОТ у мужчин 104±3см; у женщин - 93±4см. По результатам анкетирования отягощенная наследственность встречалась у 14 (62%) больных, низкая физическая активность – у 10 (53%), абдоминальное ожирение - у 7 (38%), курение – у 2 (10%). Среди жалоб слабость встречалась у 6 (31%), одышка при физической нагрузке – у 9 (44%), головные боли – у 5 (24%). До начала тренирующего режима по данным степ-теста толерантность к физической нагрузке у всех больных АГ была ниже среднего (58±2 баллов). Результаты контурной пробы: SI составил 8,54±0,13 м/с, VA – 64+2,2 лет, тип пульсовой волны С регистрировался у 2 (11%); тип В - у 6 (30%), тип А - у 12 (60%) больных; Alp75 -18,29±1,81%; RI - 37,7±2,14 %; Spa - 125,54±1,22 мм рт. ст; ИОА - 1,65±0,58 %, СФ – 6,92±0,47мс. Таким образом, до начала тренирующего режима у больных первой и второй группы имелась низкая толерантность к физической нагрузке, которая в большинстве случаев сочеталась с отягощенной наследственностью и абдоминальным ожирением. Контурный анализ пульсовой волны в артериях мышечного и эластического типа выявил преобладание патологической кривой А при значительно меньшем удельном весе типов В и С, которая сочеталась с увеличением Alp75 и RI и снижением ИОА и СФ, что указывало не только на ухудшение эластотонических свойств сосудистого бассейна, но и наличие выраженной эндотелиальной дисфункции сосудов артериального русла. После проведения цикла тренировок у больных 1-й группы в 60% случаев отмечалось исчезновение жалоб кардиального и церебрального характера с одновременным повышением толерантности к физической нагрузке (ИГСТ - 66±3,0 баллов) и уменьшением выраженности ожирения. Так, ИМТ составил 26±2 кг/м2 (p=0,05), ОТ у мужчин - 102±4,0 см, у женщин - 89±3,0 см(p<0,05). САД до нагрузки составил 135±3,0 рт. ст.; ДАД - 82±2,0 мм рт. ст.; после нагрузки - 132±4,0 мм рт.ст. и 74±2,0 мм рт. ст. соответственно. По данным контурной пробы SI был 7,4±0,15м/с (p=0,05), VA – 56+1,3лет (p<0,05); тип пульсовой волны С регистрировался у 4 (20%); тип В - у 11 (60%), тип А - у 4 (20%) больных; Alp75 -13,34±2,05%; RI - 23,2±1,20%; Spa - 111,25±1,34 мм рт. ст. (p<0,05); ИОА - 1,87±0,25 %, СФ – 8.85±0,75мс (p<0,05), что указывает на существенное улучшение эластотонических свойств сосудистого бассейна за счет повышения эластичности крупных проводящих артерий, снижения тонуса мелких резистивных артерий и внутриаортального давления, а также уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции сосудов артериального русла. После проведения цикла тренировок у всех больных 2-й группы толерантность к физической нагрузке осталась на прежнем уровне (ИГСТ 61±3 балла), ИМТ - 27±0.5 кг/м2; ОТ у мужчин - 102±3,0 см; у женщин - 91±4,0 см; Однако частота жалоб на головную боль и слабость снизились и соответственно составила 5% и 10%. По данным контурной пробы SI – 8,0±0,14 м/с (p=0,05), VA – 62+1,4 лет; тип пульсовой волны С регистрировался у 4 (20%), тип В - у 6 (30%), тип А - у 10 (50%) больных; Alp75 -10,49±2,42 %; RI – 30,7±1,17%; Spa - 119,54±1,44 мм рт. ст; ИОА - 1,75±0,25 %, СФ – 8.02±0,33 мс. Уровень САД до нагрузки составил 139±4,0 мм рт. ст.; ДАД - 86±2,0 мм рт. ст.; после нагрузки - 137±5,0 мм рт.ст. и 84±2,0 мм рт. ст. соответственно, что свидетельствует о некотором улучшении эластотонических свойств сосудистой стенки без изменений со стороны эндотелиальной дисфункции.

Выводы: таким образом, включение в процесс реабилитации больных АГ регулярной дозированной аэробной нагрузки умеренной интенсивности способствует не только снижению массы тела, повышению толерантности к физической нагрузке, но и сопровождается значительным улучшением эластотонических свойств сосудистого бассейна, снижением выраженности эндотелиальной дисфункции сосудов артериального русла, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Список использованных источников:

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Всероссийского медицинского общества по артериальной гипертонии и всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. №6. Прилож. 2. С. 1-32.

2. Спижовый В.Н., Кочаров A.M., Аламдарова Н.Н. Оценка связи физической работоспособности, артериального давления и факторов, влияющих на эту связь// Росс. нац. конгр. кардиологов: Тез. докл. – М., 2000.-С.272-282.

3. Asmar R.G. et al. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations// Am. J. Hypertens. - 2001. - Vol. 14 (2). - P. 91-97.

4. Balkestein, E. J. The effects of weight loss with or without exercise training on large artery compliance in healthy obese men [Text] / E. J. Balkestein [et al.] // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17, № 12, Part 2.- P. 1815-1831.

5. Связь различных факторов риска с состоянием эндотелиальной функции/ Т.В. Камышева, Д.В. Небиеридзе, В.В. Константинов и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т. 2, № 2. - С. 23-27.

6. Постнов Ю.В. О роли недостаточности митохондриального энергообразования в развитии первичной гипертензии: нейрогенная составляющая патогенеза гипертензии// Кардиология, 2004, № 6. - С.52-58.

7. King A.C., Stokols D., Talen E., et el. Theoretical approaches to the promotion of physical activity. Forging a transdisciplinary paradigm// Am J Prev Med. 2002. -V. 23. - №2. - Suppl. 1. - P.15-25.

8. Лупанов В.П. Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Кардиология. 1997. - № 6. - С.79-82.

9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009, 8(6). Приложение 3.- С.32-42.

10. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Всероссийского медицинского общества по артериальной гипертонии и всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. №6. Приложение 2. - С. 1-32.

11. Милягин В.А., Комиссаров В.Б. Современные методы определения жесткости сосудов// Артериальная гипертензия 2010; 2. - С.134-143.

12. Аулик И.В. Определение индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ)// Теория и практика физической культуры.-1973.-№8.-С.27-29.

13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера. 2002. - С. 34-93.

В журнале «Врач-аспирант»:

14. Макаренко Е.С. Фазовые показатели кровотока в общих сонных артериях у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4.3(53), 2012. – С. 471-475

15. Глуховской Д.В., Барсуков А.В., Гордиенко А.В., Таланцева М.С., Шустов С.Б. Особенности состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и инсулинорезистентности у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от геометрических особенностей левого предсердия// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 123-132