ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КАК АРИТМОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

До момента появления b-адреноблокаторов и антагонистов кальция нитраты были единственными представителями антиангинальных средств в арсенале кардиолога. Несмотря на появление других эффективных препаратов, нитраты, по-прежнему, занимают прочные позиции в лечении больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Быстродействующие нитраты до сих пор являются непревзойденными средствами купирования приступов стенокардии. Разнообразные формы пролонгированных нитратов заняли достойное место в длительной поддерживающей терапии хронических форм ИБС [1]. По данным Arcadi García Alberola et al. [2], при внутривенном введении нитроглицерина (НГ) пациентам со стабильным синусовым ритмом, имевшим синкопе в анамнезе, достоверно повышалась частота сердечных сокращений. T.A.Bosh et al. [3] изучали влияние НГ по сравнению с воздействием ортостаза на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у здоровых лиц. Было показано, что НГ увеличивает симпатическую активность (LF%) и снижает парасимпатическое влияние (HF%) к 6 минуте, а в дальнейшем повышает парасимпатическое воздействие при снижении симпатического. В настоящее время до конца не изучено аритмогенное действие органических нитратов, что определяет актуальность проведенного исследования.

Целью работы явилось исследование аритмогенного действия экзогенных нитровазодилататоров у пациентов со стабильной стенокардией.

Материалы и методы. Обследованы 279 больных со стабильной стенокардией (Ст) 1 и 2 функционального класса (ФК) в возрасте 53,9±5,62 года, Ст 3 и 4 ФК – 162 пациента – средний возраст 57,42±5,6 года. Критерии включения для основных групп наблюдения: наличие признаков стенокардии согласно национальным рекомендациям 2008 года [4]; возраст 40-65лет; мужской пол; согласие пациента на участие в исследовании (информированное согласие, получено в соответствии с протоколом этического комитета № 9 от 11.09.2006 г.).

Всем больным проводились электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (ХМ) и ЭКГ с велоэргометрией (ВЭМ), допплер-Эхокардиографическое исследование сердца (ДЭхоКГ). ДЭхоКГ проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonoline L 40» фирмы Simens (Германия) с определением структурно-геометрических параметров миокарда и систолической функции левого желудочка (ЛЖ), ХМ на аппаратно-программном комплексе Holter Win P-W 700. Помимо стандартных методов, использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца.

Регистрация и анализ производились в записях по 300 интервалов RR, с точностью в 1000 Гц (до 1,0 мсек). Одновременно с построением РКГ на мониторе в реальном текущем времени регистрировалась ЭКГ. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболического фактора. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты Российских рекомендаций [5]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы-Бюркера, с парасимпатической стимуляцией; рА – проба Ашнера, направленная на гуморально-метаболическую регуляцию; АОР – активной ортостатической, направленной на симпатическую стимуляцию; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Проводилась регистрация РКГ до и через 2 минуты после сублингвального приема 0,0005 г нитроглицерина (НГ), в другие дни до и через 1,5 после приема 10 мг изосорбида динитрата (ИСДН) - нитросорбида, до и через 1 ч после 20 мг изосорбида мононитрата (ИСМН) - моносана. Исследование проводилось утром до выполнения прочих назначений.

Определялись следующие показатели: RR – средняя величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF% [6]. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы прикладной статистики StatPlus 2009.

Результаты исследования. При регистрации парных фармакологических тестов с экзогенными нитратами встретились с аритмогенным действием данных лекарственных средств. В 15-20% случаев отмечалась миграция водителя ритма по предсердиям и альтернация зубца R, в 20-25% случаев регистрировались наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), синусовая тахикардия после приема нитратов, чаще НГ. На рис. 1 представлена исходная РКГ в АОР больного Г. 52 лет со Ст 3 ФК, в прошлом перенесшего инфаркт миокарда.

После приема 20 мг ИСМН зарегистрирована групповая ЖЭС – IV б градации по Лауну – зарегистрированы 4 подряд монотопные желудочковые экстрасистолы (рис. 2). При этом пациент жалоб не предъявлял, коронарные боли не рецидивировали, артериальное давление было в пределах нормы. Что касается влияния данного нитровазодилататора у этого больного на ВСР, то необходимо отметить, что после принятия ИСМН возросла для симпатической регуляции с 19,7 до 51,6% при уменьшении гуморально-метаболической и парасимпатической составляющих вегетативного спектра с 67,9 до 41,9% и с 12,5 до 6,5% соответственно.

Рис. 1. Ритмокардиограмма больного Г., 52 лет до приема изосорбида мононитрата

Рис. 2. РКГ того же больного через 1 ч после принятия изосорбида мононитрата

Рис. 3. РКГ больного Н., 53 лет до приема НГ

Рис. 4. РКГ того же пациента после НГ сублингвально

У другого пациента Н., 53 лет со Ст 3 ФК исходно в АОР зарегистрирована единичная ЖЭС (ри. 3), после сублинвально принятого НГ в АОР зафиксирована частая монотопная ЖЭС – II градация по Лауну (рис. 4). Наблюдалось увеличение симпатической спектральной характеристики с 36,5 до 54,1% в АОР при снижении парасимпатической и гуморально-метаболической у данного больного.

Рис. 5. Развитие брадикардии до 46 в минуту в АОР после приема НГ сублингвально у больного Н., 50 лет

У 2 пациентов зафиксированы случаи резкой брадикардии (рис. 5), сопровождавшихся артериальной гипотонией, резким головокружением, через несколько минут прошедшими самостоятельно.У одного пациента зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий, купировавшийся самостоятельно через 5 минут.

Выводы

1. Экзогенные нитровазодилататоры могут оказывать аритмогенное действие у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. При использовании органических нитратов впервые следует провести пробу с первоначальной минимальной разовой дозой нитропрепарата для оценки его возможного аритмогенного действия.

Список использованных источников:

1. Лупанов В.П. Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца// Трудный пациент. 2011; 7: 18-24.

2. Alberola A.G., Ruiz J.L., Álvarez J.L.R., Muñoz J.J.S., Sánchez J.M.z, Carrión J.R., Valdés J.B.M. Early Heart Rate Increase Does Not Predict the Result of the Head-Up Tilt Test Potentiated With Nitroglycerin// Rev Esp Cardiol. 2005; 58:499-503.

3. Bosh T.A., Kaufman C.L., Williamson E.B. et al. Comparison of changes in heart rate variability and blood pressure during nitroglycerin administration and head-up tilt testing// Clin Auton Res, 2009, 19:46-50.

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. – Прил. 4.

5. Баевский Р.М., Иванов Г. Г., Миронова Т. Ф. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод. рекомендации. - Челябинск: Рекпол; 2002. C. 45-67.

6. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.