Новые направления в диагностике аллергических заболеваний

В настоящее время проблема аллергических заболеваний стоит очень остро в связи с их распространением, в частности заболеваемость аллергическим ринитом приобретает характер эпидемии [3, 6, 8]. Не случайно отечественная школа аллергологов, созданная А. Д. Адо, большое внимание уделяла и уделяет профилактике и диагностике аллергических заболеваний [3].

В профилактических и диагностических целях необходимо проведение следующих мероприятий:

• сбор анамнеза;
• лабораторная диагностика аллергических заболеваний: скарификационные, prick- и контактные кожные тесты, внутрикожные тесты, определение общего и специфических иммуноглобулинов (Ig) E, цитометрический аллергенстимулирующий клеточный тест (ЦАСК-тест), клеточный тест высвобождения медиаторов, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ), тест дозированной физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения;
• цитологическое и бактериологическое исследование мазков из носа и зева;
• диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, в том числе наличие медицинской карты или истории болезни, паспорта пациента с аллергическим заболеванием;
• элиминация аллергенов, предполагающая:

  – применение воздухоочистителей, специальных пылесосов;

  – использование средств борьбы с микроклещами (акаросан, милбиол, акарил, акарекс-тест);

  – замена подушек, одеял, матрацев на синтетические, использование специальных наматрасников, наволочек, пододеяльников, предотвращающих контакт с микроклещами;

  – изменение места жительства на период воздействия аллергенов (в частности, пыльцевых аллергенов);

  – соблюдение гипоаллергенной диеты.

Перечисленные мероприятия позволяют диагностировать аллергическое заболевание уже на ранних этапах, что способствует профилактике и эффективному лечению данной патологии.

По сведениям разных авторов, в различных странах аллергическими заболеваниями страдают 10–30% населения. По данным ГНЦ Института иммунологии г. Москвы, около 40 000 больных в год обращаются за амбулаторным лечением по поводу аллергии. В последние годы наблюдается рост заболеваемости поллинозами, аллергическим ринитом.

Благодаря открытию в 1967 г. S. Johansson и H. Bennich иммуноглобулинов класса E (IgE) были созданы тест-системы, позволяющие определить общий и аллергенспецифические IgE. Данный вид тестов не умаляет значимости кожных скарификационных и prick-тестов, они применяются для определения причинно-значимых аллергенов перед проведением аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). У определенной категории больных (пациенты с аллергодерматозами; пациенты, получающие антигистаминные или кортикостероидные препараты; дети с низким порогом кожной чувствительности; беременные с неспецифической кожной чувствительностью) проводить кожные тесты оказывается затруднительно. Аллергические реакции, в механизме развития которых задействован IgE, получили название истинных, или IgE-опосредованных.

Выбор тест-систем различного производства для определения аллергенспецифических и общего IgE количественным или полуколичественным методом на основе иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного MAST-теста в настоящее время достаточно широк. Количественный метод хорошо отработан для определения общего IgE. При полуколичественном методе в зависимости от интенсивности реакции аллергенспецифические IgE оцениваются по классам, примерно соответствующим кожным тестам (1 класс — низкая интенсивность; 2 класс — средняя; 3 — высокая; 4 класс — очень высокая). Интенсивность реакции 1-го класса не учитывается в качестве положительного результата.

По мнению многих исследователей, MAST-тест (фирма Люминери) более чувствителен и специфичен, позволяет быстрее получить результаты исследования, дает возможность определять необходимые параметры даже у одного больного, не ожидая набора проб. Одним из примеров количественного метода являются такие тест-системы (фирма Биохиммак), при использовании которых можно определить с помощью построения калибровочной кривой количественные параметры аллергенспецифических IgE.

Результаты кожных проб не всегда совпадают с результатами определения специфических IgE, что связывают с более сложными механизмами формирования кожной реакции. По данным Л. А. Горячкиной, А. С. Демборинской, параллельные исследования результатов кожных проб и MАSТ-теста показывают высокую корреляцию (табл.) [2].

Несоответствие результатов кожных проб и MAST-теста касается грибковых и пищевых аллергенов, что может быть обусловлено более сложными механизмами реакций на эти аллергены. По данным Л. В. Лусс, ложноположительные результаты при применении MAST-теста отмечались в 6,4% случаев, что, возможно, связано с перекрестно реагирующими аллергенами [4].

В 1967 г. международной группой авторов были стандартизированы контактные кожные тесты [11]. Контактный дерматит относится к реакциям гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа) и в своем развитии проходит фазы индукции (сенсибилизации) и клинических проявлений. Роль аллергенов здесь могут выполнять низкомолекулярные белки, соли металлов, гаптены, лекарства. Сенсибилизированные Th-1 (CD4⁺-клетки) вырабатывают γ-интерферон (ИФН), что приводит к активации кератиноцитов, экспрессии HLA-DR, внутриклеточных молекул адгезии — ICAM-1-антигенов, выработке интерлейкина-2 (ИЛ-2) и других провоспалительных цитокинов, вазодилатации и развитию местного воспаления. При контактных кожных пробах химические соединения (аллергены, сульфат никеля, неомицин, формальдегид и т. д.) инкорпорированы на пластинках из геля (поливинилпирролидон, гидрооксипропилцеллюлоза), которые закрепляются на спине больного. Стандартная пластинка содержит 24 аллергена (фирма Фармация), действующая доза измеряется в мкг/см². Разработаны специальные стрипы для контакта с жидкими аллергенами, растворенными в петриоляте или масле, воде и т. д. При аллергическом дерматите контакт аллергена с кожей сохраняется в течение 48 ч, после чего стрипы снимают и анализируют результат (размер бляшки в месте контакта). Оценку реакции проводят следующим образом: — реакции нет; ± — только эритема; + — эритема и инфильтрация; ++ — эритема и не более трех папул; +++ — эритема и более четырех папул; ++++ — эритема и большое количество выраженных папул; +++++ — эритема, пузырьки. Тест используется для диагностики у взрослых и детей. Время чтения результатов может варьировать от 48 ч до 7 дней (поздняя реакция). Истинная аллергическая реакция формируется через 72–96 ч [11].

В нашей стране разработаны и применяются аппликационные и капельные пробы, когда на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена или кусочек марли, обработанной аллергеном [3].

Пищевая непереносимость к молоку, яйцам, рыбе во многом обусловлена IgG4-антителами [3]. Поэтому большое значение имеет диагностика IgG-опосредованных аллергических реакций (II и III тип реакции гиперчувствительности), часто обозначаемых как пищевая или лекарственная непереносимость, в отличие от истинной IgE-опосредованной пищевой и лекарственной аллергии. Формированию пищевой и лекарственной непереносимости способствует наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, колит, дисбактериоз кишечника. Определение IgG-антител к пищевым продуктам методом ИФА (фирмы Биохиммак, Аллергофарма) целесообразно также при рецидивирующей крапивнице, атопическом дерматите, при наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ. При целиакии наблюдается пищевая непереносимость глютенсодержащих продуктов (белок глиадин).

В механизме развития задействованы активированные Т-клетки, вырабатывающие ИЛ-2 и другие цитокины (γ-ИФН, фактор некроза опухоли (ФНО-α), ИЛ-1), синтезируются специфические IgG-, IgM-, IgA-антитела, что приводит к повышению проницаемости и повреждению слизистой, а в дальнейшем к развитию атрофии [1].

С истинными IgE-опосредованными реакциями могут быть сходны по клинической симптоматике псевдоаллергические реакции, отличающиеся механизмом развития: оно не связано с выработкой антител или участием сенсибилизированных лимфоцитов. В патогенезе этих реакций выделяют только две стадии — патохимическую и патофизиологическую [3]. При псевдоаллергических реакциях происходит неспецифическое высвобождение медиаторов: гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Вещества, приводящие к высвобождению медиаторов, получили название гистаминолибераторов: вещество 48/80, полиамины, вещества, в составе которых имеются NH-группы или алифатическая связь N-гексадефиламид, антибиотики (полимиксин), кальциевые ионофоры, фрагменты комплемента, кровезаменители, продукты жизнедеятельности гельминтов [3].

Для диагностики псевдоаллергических реакций предложены ЦАСК-тест и клеточный тест высвобождения медиаторов (FLOW-CAST и EK-CAST). A. L. DeWeck, M. L. Sanz (2002) показали, что при активации базофилов с помощью аллергена на их поверхности происходит экспрессия CD63-антигенов [7]. При тесте FLOW-CAST (Buhlmann laboratories) используют двойную метку, выделяют лейкоциты и инкубируют их со стимулирующим буфером и аллергеном, анти-IgE-моноклональными антителами (МАТ) с флюоресцентной меткой для идентификации базофилов, после чего добавляют CD63 МАТ и на поверхности базофилов определяют экспрессию CD63-антигенов методом проточной цитометрии. Например, для пищевых и ингаляционных аллергенов тест считается положительным при экспрессии CD63 на поверхности ≥ 15% базофилов; для ядов насекомых — ≥ 10%; бета-лактамных антибиотиков и анальгетиков — ≥ 5% базофилов и индекс стимуляции ≥ 2. Индекс стимуляции равен отношению %CD63⁺-базофилов в пробе с аллергеном к количеству этих клеток в пробе без аллергена. Существует аналог теста FLOW-CAST — BASOTEST (Beckton-Dickinson). ЦАСК-тест специфичен для определения IgE-опосредованной аллергии к ингаляционным аллергенам (кожные пробы нельзя проводить), пыльцевым [14], к лекарствам: β-лактамным антибиотикам [9], миорелаксантам [5], анальгетикам [5, 12], при аллергии к латексу, укусам перепончатокрылых насекомых [7], при псевдоаллергических реакциях к противовоспалительным нестероидным препаратам [12], индуцированным компонентами комплемента, плазмой, для определения аутоантител к IgE [15]. Результаты ЦАСК-теста (FLOW-CAST) хорошо коррелируют с результатами кожных проб.

ЕК-CAST основан на определении сульфолейкотриенов (LTC₄, LTD₄, LTE₄), продуктов распада арахидоновой кислоты, трансформированного 5-липогеназой и глютатион-С-трансферазой после воздействия аллергенов на клетки. Сульфолейкотриены могут синтезироваться базофилами, тучными клетками, макрофагами, эозинофилами, почечными мезенгиальными клетками не только при IgE-опосредованных аллергических реакциях, но и при воспалительных процессах, лекарственной и пищевой непереносимости, псевдоаллергических реакциях. Синтезированный клетками LTC₄ метаболизирует до образования LTD₄ и LTE₄.

Сульфолейкотриены могут определяться в различных биологических жидкостях методом ИФА. Тест считается положительным для пищевых, ингаляционных аллергенов, латекса, ядов насекомых при определении уровня лейкотриенов ≥ 200 пкг/мл; для лекарственных аллергенов, а также пищевых и химических добавок ≥40 пкг/мл.

Описанные тесты высокоспецифичны для диагностики пищевой аллергии и непереносимости, ингаляционной аллергии, когда кожные тесты не могут быть использованы; аллергии на латекс, на ужаление перепончатокрылыми насекомыми; аллергии у детей, лекарственной аллергии и непереносимости, различных псевдоаллергических реакций.

Одновременное использование обоих тестов (CAST-COMBI) возможно для диагностики лекарственной аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости, псевдоаллергических реакций, когда сульфолейкотриены определяют в надосадочной жидкости, а на базофилах — экспрессию CD63-антигенов [13]. Такой подход позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности исследования в среднем до 20%. ЦАСК-тест и клеточный тест высвобождения медиаторов могут применяться в диагностике пищевой аллергии и непереносимости, псевдоаллергических реакций, а также для составления гипоаллергенной и элиминационной диеты.

Литература