Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Комментарий к Стандартам лечения неврозов, связанных со стрессом, тревожных и соматоформных расстройств Комментарий к Стандартам лечения неврозов, связанных со стрессом, тревожных и соматоформных расстройств
Комментарий к Стандартам лечения неврозов, связанных со стрессом, тревожных и соматоформных расстройств
Комментарий к документам:
«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических расстройствах, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованных тревожных расстройствах в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»;
«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических расстройствах, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, социальных фобиях в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»;
«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, панических расстройствах, агорафобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»;
«Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»;
«Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве»;
«Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве»;
«Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорафобии»;
«Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, обсессивно-компульсивном расстройстве».
Комментарий составлен специалистами по просьбе НП «Гражданская комиссия по правам человека» на основании рецензируемой психиатрической литературы.
В перечнях психофармакологических средств, присутствующих в документах, значительное (порой даже преобладающее) место занимают препараты группы антипсихотиков. Удивление вызывают явно завышенные дозировки некоторых из этих препаратов. Так, ССД (средняя суточная доза) сульпирида в одних документах обозначена как 900 мг/сутА Б, в другом ? как 1200 мг/сутВ. В действительности же такие дозы используются обычно для лечения психозов, а не пограничных расстройств: согласно высокоавторитетным справочникам по фармакологии, при терапии психотических расстройств должны применяться дозы 800?1600 мг/сут1 или же, по другим данным, 800?1200 мг/сут2, дозы сульпирида при пограничных нарушениях должны составлять 300?400 мг/сут.2
Особенно удивляет указанная в одном из стандартов доза галоперидола – 10 мг/сутГ, которая в действительности предназначена для терапии острых психозов.1Едва ли нужно уточнять, что среди всех антипсихотиков галоперидол обладает наибольшим риском возникновения тяжелых экстрапирамидных расстройств, а также большим риском развития депрессии. При некоторых пограничных состояниях (истерия, депрессия) галоперидол противопоказан.1
Среди других антипсихотиков, дозы которых завышены, стоит назвать тиоридазин (сонапакс) ? ССД в одном из документов 300 мг/сутА, в другом 600 мг/сутД, хотя в действительности дозировки 150?600 мг/сут обычно применяются при психозах1,2; флупентиксол (флюанксол) ? 10 мг/сутВ Е Ж или 15 мг/сутЕ Ж (на самом деле это дозировка для терапии психозов, а при тревожных и психосоматических расстройствах обычно используются дозы в диапазоне 1?3 мг/сут2), перициазин (неулептил) ? 50 мг/сутЗ (выше, чем средняя суточная доза при психопатиях, шизофрении, психопатоподобных и параноидных расстройствах органического генеза2), кветиапин ? 600 мг/cутЕ Ж (доза, близкая к наиболее высоким даже при психозах2).
Примечательна неаккуратность, проявившаяся при составлении стандартов: так, в некоторых из документов флупентиксол указан дважды ? со средней суточной дозой 10 и 15 мг/сут.Е Ж
Удивляет тот факт, что в стандартах, касающихся лечения пограничных расстройств, много внимания уделено перечислению антипсихотиков: в некоторых документах в перечне присутствуют наименования 10 нейролептиков, причем 7 из них ? типичные (классические)Е Ж, в другом документе приводятся названия 7 антипсихотиков: типичных и рисперидона, близкого по своим свойствам к типичным нейролептикам.В Как известно, пациенты, страдающие пограничными расстройствами, зачастую особенно восприимчивы к побочным эффектам психофармакологической терапии.3,4,5 Типичные антипсихотики (особенно в дозах, предназначенных для терапии психозов) часто вызывают мучительные экстрапирамидные нарушения, гормональные расстройства (повышение пролактина, которое может приводить к ряду серьезных осложнений), депрессию6,7 и нейролептический дефицитарный синдром8,9.
Для некоторых психофармакологических средств характерно сходство побочных действий с невротическими проявлениями и как следствие ? возможность усиления последних в ходе терапии.10 Центральная адренолитическая и холинолитическая активность антипсихотиков вызывает вегетативные нарушения, такие как потливость, приливы крови, головокружение, тахикардия, запоры, затрудненное мочеиспускание.11
Седативный эффект, присущий многим нейролептикам, может вызывать нарушения мышления и моторных навыков, приводить к ухудшению когнитивного и социального функционирования.12 Такой побочный эффект, как сонливость (сонливость днем и чрезмерная продолжительность ночного сна), может становиться помехой для общения, активного отдыха и профессиональной деятельности.13
Вопреки традиционно частому использованию российскими психиатрами нейролептиков при терапии пограничных расстройств, не существует доказательных данных в пользу такого применения.14 Заявляемое в русскоязычных публикациях специфическое противотревожное, антипаническое и антифобическое действие типичных антипсихотиков не подтверждено рандомизированными контролируемыми испытаниями, хотя многие нейролептики обладают неспецифическим седативным действием.
Так, в справочнике С. Мосолова «Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России» (Москва, 2004) отсутствуют сведения об уровне доказательности преобладающего большинства нейролептиков в отношении терапии пограничных расстройств. Для сульпирида указан уровень С, т.е. низкий уровень доказательности: «…имеются только данные неконтролируемых (открытых) исследований».2
В западных руководствах по психофармакологии об использовании нейролептиков при неврозах и тревожных расстройствах, как правило, речи не идет; в показаниях для антипсихотиков обозначены преимущественно психотические расстройства.14,15,16
Отдельно стоит сказать об обозначенной в одном из стандартовА чересчур большой продолжительности курсового приема некоторых бензодиазепинов. Так, ССД лоразепама указана как 2 мг/сут, средняя курсовая доза ? 180 мг; соответственно, продолжительность приема этого препарата, согласно документу, может составлять 90 суток. Для бромдигидрохлорфенилбензодиазепина продолжительность приема, согласно сведениям, содержащимся в документе, составляет тоже 90 сут, для нитразепама ? 60 сут. Однако широко известно, что применение бензодиазепинов должно длиться как можно меньший период времени (коротким курсом ? 2?4 недели), чтобы избежать повышения толерантности и возникновения лекарственной зависимости2,17; рекомендуется использование этих средств лишь для купирования острых проявлений тревоги и стресса, сильных, дезадаптирующих или субъективно тяжело переносимых.2 По возможности применение препаратов этой группы должно быть сведено лишь к эпизодическому назначению при приступообразной тревоге.18 Среди побочных эффектов бензодиазепинов ? сонливость, повышенная утомляемость и слабость, нарушения памяти и внимания, депрессия, мышечная слабость, тремор, атаксия.2 Применение бензодиазепинов может повышать риск самоубийства.19
Следует избегать использования препаратов этой группы при постоянной тревоге, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве и субсиндромальной тревоге. Применение данных препаратов в этих случаях особенно часто ведет к нарушениям познавательных функций, формированию зависимости и нарушениям моторики.18 При наличии стойких фобических расстройств (агорафобия, социофобия) монотерапия анксиолитиками обычно малоэффективна.20
Наконец, при прочтении некоторых из документов не могут не удивлять указанные ССД антидепрессантов группы СИОЗС. Так, для флувоксамина указана доза 300 мг/сут, которая в действительности является максимальной2 или близкой к максимальной1, аналогичным образом (дозировки на самом деле являются максимальными2) обозначены средние суточные дозы для циталопрама и эсциталопрама.А В При этом указанные в документе ССД для пароксетина и сертралинаА В и в самом деле являются средними.2
Сказанное заставляет сделать вывод о крайней непродуманности перечней препаратов и их дозировок, присутствующих в документах.
Литература
1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. —1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7.
2. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
3. Сергеев И.И. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 6.
4. Аведисова А.С. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 3.
5. Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 784 с.
6. Мосолов С. Н. // Русский медицинский журнал. — 2004.
7. Мосолов С. Н., Калинин В. В., Сулимов Г. Ю. / Министерство здравоохранения Российской Федерации. Московский научно-исследовательский институт психиатрии, федеральный научно-методический центр терапии психических заболеваний. — Москва, 2002.
8. Аведисова А. С. // Фарматека. — 2004. — № 9/10 (87).
9. Иванов М.В. . — Санкт-Петербург, 27.10.2011. — С. 18. — 30 с.
13. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112.
14. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. Пер. с англ. — Изд. 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
15. Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.
16. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.
17. Ashton H (1994). «». Drugs48 (1): 25—40. :..
18. Бобров А.Е. // Русский медицинский журнал. — 2006.
В каком виде Вы предпочитаете читать книги по медицине?
Только бумажные издания
- 35 [12%] Предпочитаю бумажные, но согласен и в электронном виде
- 94 [33%] Мне все-равно электронные или бумажные, лишь бы полезные
- 101 [36%] Предпочитаю электронные, потому, что они дешевле бумажных аналогов - 51 [18%] Всего голосов: 282
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
