Профилактика пищевой аллергии у детей с риском развития атопии

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Гамалеева
НЦЗД РАМН, Москва

Пищевая аллергия — одна из актуальных проблем педиатрии. Пищевая аллергия, являющаяся первой по времени развития сенсибилизацией, играет огромную роль в формировании и последующем развитии большинства кожных, гастроинтестинальных и респираторных проявлений аллергии.

Интерес исследователей к пищевой аллергии существенно возрос за последние годы в связи с резким увеличением этой патологии среди детей и взрослых. Среди детей, больных аллергическими заболеваниями, каждый 4-й предъявляет жалобы на симптомы пищевой гиперчувствительности [1].

Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что в индустриальных странах растет частота пищевой аллергии и связанных с ней заболеваний. Однако остается нерешенным вопрос, в какой степени это повышение обусловлено истинным ростом частоты или более выраженными клиническими проявлениями пищевой аллергии [2]. Не проводились популяционные исследования пищевой аллергии, в ходе которых можно было бы получить аргументы за или против каждого из этих предположений. Другая проблема связана с возрастной динамикой аллергических заболеваний в детском возрасте, так как у большинства грудных детей, имеющих пищевую аллергию в раннем возрасте, в дальнейшем формируется пищевая толерантность. В ранних исследованиях, посвященных оценке пищевой аллергии, все внимание было сфокусировано на IgE-опосредованной аллергии, в то время как кожные и гастроинтестинальные симптомы, не связанные с IgE-антителами, часто не учитывались.

Термин «пищевая аллергия» означает побочные клинические реакции, обусловленные употреблением одного или нескольких пищевых белков, с развитием одного или нескольких иммунных механизмов.

Выделяют так называемые «главные» пищевые аллергены, которые вызывают в большинстве случаев развитие пищевой аллергии. При обследовании детей с атопическим дерматитом были выявлены восемь пищевых аллергенов, которые приводили к развитию аллергической реакции в 85% случаев: коровье молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, лесные орехи, рыба и морепродукты [3].

Аллергию к белкам коровьего молока (БКМ) можно рассматривать как модель пищевой аллергии, поскольку БКМ обычно является первым пищевым белком, с которым контактируют грудные дети. В исследовании аллергии к коровьему молоку, проведенном в Мельбурне, было дано описание различных вариантов клинической симптоматики и синдромов, которые были зарегистрированы при постановке соответствующих пищевых провокационных проб [4]. Анализ этих данных показал, что можно выделить три клинические группы, характеристики которых коррелируют с различными иммунологическими показателями.

I группа — реакция немедленного типа, развивалась в виде острой кожной сыпи, включая периоральную эритему, ангиоотек лица, крапивницу и зуд в области экзематозных поражений с признаками анафилаксии или без них. У пациентов этой группы выявлялся высокий уровень специфических IgE-антител к БКМ.

II группа — реакция замедленного типа (через 1–24 ч), выражавшаяся преимущественно в появлении желудочно-кишечных симптомов, развивалась после употребления коровьего молока. В этой группе не было выявлено признаков IgE-сенсибилизации к БКМ.

III группа — симптомы аллергического заболевания (атопического дерматита, бронхиальной обструкции), появлялись через 1–5 сут после постановки пищевой пробы. При обследовании у детей выявлялись признаки Т-клеточной сенсибилизации к БКМ.

Первым аллергическим состоянием у большинства детей грудного возраста является атопический дерматит, чаще всего обусловленный IgE-опосредованными реакциями на пищевые продукты.

Факторы, лежащие в основе аллергических заболеваний, включают нарушение барьерных функций кожи и слизистой желудочно-кишечного тракта, изменение микрофлоры и иммунного статуса, а также нарушение регуляции цитокинов. Распространенность пищевой аллергии во многом обусловлена изменением пищевого рациона, наблюдающимся в западных странах в последнее десятилетие.

В связи с этим Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и Всемирная организация здравоохранения придают огромное значение профилактике аллергических заболеваний и обозначают данную проблему как одну из наиболее актуальных, если говорить о снижении заболеваемости аллергическими недугами.

Предложена комплексная профилактическая программа, включающая первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика — это комплекс мероприятий, предупреждающих возникновение аллергических заболеваний у детей с генетически детерминированным высоким риском развития атопии.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития обострений болезни и дальнейшее ее прогрессирование.

Третичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на предотвращение неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у больных с тяжелым течением болезни.

Первичная профилактика пищевой аллергии у детей представляет собой наименее изученную проблему. Комплекс мероприятий включает антенатальную (до рождения ребенка) и постнатальную (на первом году жизни ребенка) профилактику.

Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в антенатальном периоде. Чаще всего это связано с избыточным употреблением беременной женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов. Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм плода в комплексе с IgE-антителами матери. Таким образом, материнскому IgE принадлежит важная роль в новой концепции сенсибилизации плода в антенатальном периоде развития.

В связи с этим ученые сформулировали основные принципы антенатальной профилактики пищевой аллергии, включающие:

• рациональное питание здоровой беременной женщины;
• гипоаллергенное питание беременной женщины, страдающей аллергической патологией;
• улучшение экологической обстановки и создание гипоаллергенных бытовых условий.

Реализация первичной профилактики пищевой аллергии невозможна без решения следующих задач:

• выделение группы детей с высоким риском развития атопических заболеваний;
• выявление основных причин развития пищевой аллергии у детей;
• осуществление превентивных мероприятий, направленных на элиминацию причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона детей с высоким риском развития аллергических заболеваний;
• борьба с неблагоприятными факторами окружающей среды, и в первую очередь с курением.

Возможность выявления детей с повышенным риском развития аллергических реакций позволяет провести соответствующую профилактику задолго до рождения ребенка. Подробно собранный семейный аллергологический анамнез является наилучшим методом раннего выявления детей с высоким риском развития аллергической патологии. При отсутствии у родителей аллергической патологии риск возникновения аллергического заболевания у ребенка раннего возраста составляет около 13%, при наличии атопического заболевания у одного из родителей он достигает 50%, у обоих родителей — более 70%. При проведении скрининговых исследований может быть использовано определение общего и аллергенспецифических IgЕ, отношение интерлейкина-4 к g-интерферону в сыворотке крови. Повышенный уровень общего IgE в пуповинной крови в сочетании с положительным семейным аллергоанамнезом указывает на высокий риск развития аллергических заболеваний у детей (более 80%).

Идентификация первых признаков аллергического заболевания, в особенности атопической экземы, и контроль аллергического воспаления дают ключ к разработке стратегии профилактики аллергии.

Постнатальная профилактика пищевой аллергии включает в себя осуществление следующих мероприятий:

• продолжительное естественное вскармливание — на первом году жизни. Дети из группы риска должны находиться на естественном вскармливании не менее 4–6 мес. Низкая антигенная нагрузка в сочетании с противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами грудного молока снижает опасность развития аллергии у грудных детей;
• соблюдение гипоаллергенной диеты матерью. Антигены коровьего молока и куриного яйца, обнаруженные в небольших дозах в грудном молоке, могут привести к формированию пищевой сенсибилизации у детей, находящихся на грудном вскармливании. В связи с этим несоблюдение матерью в период лактации гипоаллергенной диеты является одним из факторов, провоцирующих развитие пищевой аллергии у ребенка. Защитный эффект грудного вскармливания в профилактике аллергических заболеваний может быть усилен благодаря изменению пищевого рациона кормящих женщин. Включение продуктов с пробиотиками в рацион увеличивает содержание в грудном молоке противовоспалительных компонентов, способствующих снижению риска развития атопической экземы в критическом периоде жизни ребенка;
• индивидуальный подбор продуктов, блюд прикорма и сроков их введения. У детей группы высокого риска развитие клинических проявлений пищевой аллергии можно предотвратить, избегая раннего введения (не ранее 5–6 мес) в рацион питания ребенка первых лет жизни высокоаллергенных продуктов (яйцо, орехи, рыба и морепродукты, фрукты и овощи яркой окраски, шоколад). При этом до 1 года не рекомендуется давать детям цельное коровье молоко, до 2 лет исключаются яйца, до 3 лет — рыба и орехи. Следует отдавать предпочтение продуктам с низким аллергенным потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безглютеновым кашам, свинине, индейке, мясу кролика;
• при недостатке грудного молока докорм осуществлять смесями на основе гидролизатов белка профилактического или лечебно-профилактического назначения, для того чтобы предотвратить или максимально отсрочить контакт ребенка с белками коровьего молока.

В настоящее время тактика профилактики и лечения пищевой аллергии ориентирована на элиминационные диеты. Показано, что элиминация пищевых антигенов способствует снижению выраженности симптомов пищевой аллергии, сохранению целостности кишечной стенки, а также предотвращает абсорбцию аберрантных антигенов и восстанавливает нарушения гуморального и клеточного иммунитета [5]. Эффект элиминационных диет является антигенспецифическим и обусловлен тем, что в результате удается избежать нарастания специфического аллергического воспаления после употребления аллергенных продуктов.

На аллергенность белков влияют такие факторы, как сложная структура молекулы, растворимость и стабильность, а также их концентрация. Тепловая обработка белков коровьего молока может привести к изменению конформационных эпитопов аллергенов и способствовать их гидролизу. Для создания смесей с минимальной аллергенностью белки коровьего молока преобразуют в процессе ферментативного гидролиза с интенсивной деструкцией соответствующих эпитопов. Смеси на основе гидролизата белка подразделяются на частичные и высокогидролизованные. Энзиматический гидролиз позволяет получить гипоаллергенную смесь, однако и в гидролизате можно обнаружить следы фрагментов исходного белка. Остается спорным вопрос, какая степень гидролиза дает возможность получить оптимальный гипоаллергенный продукт. Тем не менее смеси на основе гидролизата белка успешно используются для профилактики и лечения у пациентов с аллергией на коровье молоко.

В настоящее время существует большое количество смесей на основе гидролизата белка для лечения и профилактики аллергии. Правильно выбрать смесь помогает Европейская директива «О детских питательных смесях и смесях для грудных детей более старшего возраста», в которой появилась поправка, регламентирующая требования к гипоаллергенным смесям [6]. Гипоаллергенными следует считать смеси, которые снижают риск развития аллергии к БКМ и удовлетворяют следующим требованиям:

• содержание белка — 2,2–3,0 г/100 ккал;
• биологическая ценность и коэффициент утилизации белка смеси выше по сравнению с казеином;
• количество незаменимых аминокислот выше по сравнению с уровнем аминокислот грудного молока;
• отсутствие сенсибилизации к БКМ доказано в экспериментах на животных;
• уровень иммунореактивного белка составляет менее 1%;
• имеются объективные доказательства профилактического действия продукта, полученные в ходе клинических исследований, проведенных в рамках доказательной медицины;
• смеси профилактического назначения не могут использоваться с лечебной целью у детей с аллергией к БКМ.

Смеси на основе гидролизатов белка, в зависимости от их клинического назначения, распределены по трем группам:

• гипоаллергенные лечебные смеси;
• гипоаллергенные лечебно-профилактические смеси;
• гипоаллергенные профилактические смеси.

При отсутствии грудного молока или его недостатке детям из группы риска развития пищевой аллергии рекомендуется использовать гипоаллергенные смеси профилактического («Нан ГА», «Энфамил ГА») или лечебно-профилактического назначения («Хумана ГА», «Хипп ГА», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак ГА», «Фрисопеп»).

Белковый компонент в профилактических смесях в основном представлен короткоцепочечными пептидами, практически не обладающими аллергенными свойствами. Короткоцепочечные пептиды — основной субстрат, абсорбирующийся в кишечнике. Содержание коротких пептидов в данных смесях имеет явное преимущество по сравнению со смесями, в состав которых входят только свободные аминокислоты. Они быстрее и более полно всасываются в желудочно-кишечном тракте, так как для них лучше развиты трансмембранные транспортные системы, чем для свободных аминокислот. Использование гипоаллергенных смесей с низким содержанием свободных аминокислот должно быть признано более физиологичным, так как при этом обеспечивается баланс аминокислот в крови ребенка, близкий к таковому при грудном вскармливании.

Низкое содержание свободных аминокислот и оптимальный углеводный состав обеспечивают осмолярность смеси, аналогичную грудному молоку, и хорошие вкусовые качества продукта. В состав углеводного компонента профилактических смесей входят лактоза и полимеры глюкозы. Лактоза необходима для развития нормальной микрофлоры кишечника, способствует усвоению кальция, является источником галактозы в организме. Полимеры глюкозы обеспечивают низкую осмолярность таких смесей.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) при назначении профилактической диеты детям из группы риска не рекомендуется полностью исключать из рациона питания лактозу (за исключением случаев, когда речь идет о лактазной недостаточности), использовать продукты с высоким содержанием свободных аминокислот и триглицеридов средней цепи. В связи с этим считается нерациональным использовать с профилактической целью лечебные смеси с белком высокой степени гидролиза, равно как и смеси профилактического назначения противопоказаны для использования с лечебной целью у детей с аллергией к БКМ.

Исследованиями последних лет установлено, что смеси на основе изолята соевого белка не являются гипоаллергенными и соответственно не могут использоваться для профилактики пищевой аллергии.

Одним из важных преимуществ профилактических смесей является не только их низкая аллергенность, но и возможность формирования пищевой толерантности к БКМ. Пищевая (оральная) толерантность характеризуется иммунологической переносимостью чужеродных субстанций, которые при систематическом введении могут индуцировать развитие воспалительной реакции. Индукция ареактивности к пищевым антигенам необходима для того, чтобы избежать развития клинической гиперчувствительности на пищевые аллергены.

Контакты с бактериальными и пищевыми антигенами в грудном возрасте могут иметь особое значение для развития толерантности или сенсибилизации. Ученые получают все больше доказательств того, что для приобретения иммунной толерантности большое значение имеет и нормальная, и, возможно, патогенная флора кишечника. То, что ранняя колонизация может повлиять на развитие толерантности слизистых, подтвердилось в ходе исследований, показавших, что введение в постнатальном периоде пробиотиков новорожденным с высоким риском развития аллергических заболеваний способствует выраженному снижению частоты развития экземы в дальнейшем.

На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих про- и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок (лактусан, лактофильтрум, нормофлорин, прелакс). Такое воздействие принято в совокупности обозначать термином «функциональное питание».

Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, можно разделить на три основные группы:

• пробиотики — живые бактерии, являющиеся представителем нормальной микрофлоры;
• пребиотики — неперевариваемые олигосахариды, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника;
• синбиотики — смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры.

В настоящее время для профилактического и лечебно-профилактического питания детей широко применяются различные виды кисломолочных продуктов, обеспечивающих накопление в кишечнике полезных микроорганизмов, частичное расщепление молочного белка и лактозы, что снижает их антигенные свойства, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, подавлению роста и размножения условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания кальция, фосфора, железа.

В питании детей с легкими проявлениями аллергии, без выявления IgE-опосредованных реакций на БКМ, возможно использование кисломолочных смесей («НАН кисломолочный», «Галлия Лактофидус» 1 и 2, «Агуша-1», «Тема»).

При назначении продуктов, обладающих пробиотическими свойствами, необходимо строго оценивать их индивидуальную переносимость. Следует помнить, что наличие грибковой инфекции является противопоказанием для применения в питании кисломолочных продуктов, полученных с использованием кефирных грибов.

В результате недавно проведенных исследований были выявлены иммуномодулирующие свойства полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов, включая аскорбиновую кислоту, токоферол, ?-каротин, селен и цинк, что дало основание считать, что пища является не только источником пищевых антигенов, вызывающих сенсибилизацию, но может также оказывать защитный эффект.

По мере взросления у детей отмечается тенденция к утрате клинических признаков гиперчувствительности к молоку, сое, яйцам и пшенице. Важно отметить, что толерантность к БКМ восстанавливается у большинства детей к 3 годам, однако у 15–20% детей в этом возрасте сохраняется интолерантность к молоку, а у 9–15% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 10–15-летнего возраста. В отличие от гиперчувствительности к молоку, сое, яйцам и пшенице реакция на рыбу, морепродукты, арахис, лесные орехи не имеет тенденции к исчезновению. Такие варианты пищевой аллергии считаются пожизненными, поэтому больные должны постоянно соблюдать диету и находиться под медицинским контролем.

Таким образом, первичная профилактика пищевой аллергии представляет собой сложную и недостаточно изученную проблему. Внимание специалистов, разрабатывающих диетические подходы к профилактике и лечению аллергических заболеваний, сфокусировано на элиминационных диетах. Меры профилактики пищевой аллергии в области создания и применения гипоаллергенных продуктов вызывают особый интерес у исследователей. Не исключено, что в будущем появится возможность использовать пептиды и продукты переработки специфических пищевых белков для индукции толерантности, что открывает широкие перспективы в области профилактики аллергических реакций у детей в раннем возрасте.

Литература

1. A. B. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N. Eng. J. Med. 2001; 344: 630–637.
2. Hill D. J., Hosking C. S., Heine R. G. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment/Ann. Med. 1999; 31: 272–281.
3. Burks W., Helm R., Stanley S. et al. Food Allergens. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2001; 1: 243–248.
4. Hill D. J., Firer M. A., Shelton M. J. et al. Manifestation of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J. Pediatr. 1986; 109: 270–276.
5. Berg A., Koletzko S., Gruble A. et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Interventional Study, a randomized double — blind trial/J. All. Clin. Immunol. 2003; 111: 533–540.
6. Host A., Koletzko B., Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the Europeаn Soсiety for Pediatric Allergology and Clinical Immunology Committee on hypoallergenic formulas and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. Arch. Dis. Child. 1999; 81: 80–84.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач