Инсулинотерапия сахарного диабета на современном этапе

М. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор
Е. М. Клебанова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Несмотря на значительные достижения за последние 10–15 лет в области диабетологии, сахарный диабет (СД) вообще и особенно СД 1 типа все еще остается неизлечимым заболеванием, и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая является не патогенетической, а заместительной терапией. Поэтому инсулинотерапия остается пожизненной, что естественно создает определенные трудности как для больного, так и для врача, в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена близкого к тому, которое имеется у здорового человека.

Несмотря на сложные механизмы патогенеза сосудистых осложнений диабета, которые являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности при сахарном диабете, установлено, что основной их причиной является гипергликемия. Справедливости ради следует отметить, что на развитие сосудистых осложнений диабета непосредственно влияет не собственно высокое содержание глюкозы в крови, а гипергликемия, опосредованно участвующая в сложном многоступенчатом процессе патогенеза сосудистых осложнений диабета. В связи с этим поиск новых препаратов и схем лечения СД направлен на восстановление нарушенного углеводного обмена и возможность его сохранения в течение длительного времени.

Проспективное исследование DCCT (Контроль сахарного диабета и его взаимосвязь с поздними осложнениями, 1993) показало, что как частота сосудистых осложнений диабета, так и время их манифестации четко коррелирует со степенью компенсации СД. Благодаря устойчивой компенсации диабета, т. е. поддержанию нормальной (или близкой к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается отсрочить появление поздних осложнений СД.

Понимание значимости гипергликемии в механизмах развития сосудистых осложнений находит отражение и в изменении критериев компенсации углеводного обмена при СД. Эти критерии через определенные промежутки времени изменяются в сторону приближения показателей углеводного обмена у больных СД к значениям гликемии, наблюдаемым у практически здоровых лиц.

Исходя из этого основной задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации. Современные критерии компенсации СД 1 типа, предложенные Европейской группой по политике СД 1 типа в 1998 г., представлены в таблице 1.

Таблица 1. Биохимические показатели контроля диабета 1 типа

Лечение СД носит комплексный характер и включает в себя несколько компонентов: диету; дозированную физическую нагрузку; обучение больного, контроль и самоконтроль состояния углеводного обмена; применение сахароснижающих лекарственных средств; профилактику и лечение поздних осложнений СД.

Несмотря на то, что цель настоящей публикации заключается в ознакомлении практикующего врача с современными тенденциями в проведении инсулиновой терапии, тем не менее необходимо остановиться на основных моментах лечения сахарного диабета, без выполнения которых трудно добиться основной задачи лечения — снижения частоты сосудистых осложнений и стабилизации состояния больного, а также провести профилактику их развития.

Общие требования к диете:

• физиологическая (полноценная) по составу продуктов;
• изокалорийная - при диабете 1 типа;
• 4-5-кратный прием пищи в течение суток;
• исключение легкоусваиваемых углеводов;
• достаточное содержание клетчатки (волокон);
• 40-50% от общего количества жиров, содержащихся в продуктах, должно быть растительного происхождения.

Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного не отличается от такового для здорового человека, т. е. около 60% от суточной калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% — за счет жиров и 16% — за счет белков.

Многократный (4–5-кратный) прием пищи в течение суток позволяет более адекватно моделировать взаимоотношения между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, приближаясь к тем показателям, которые имеют место у здорового человека.

Физические нагрузки и лечебная физкультура являются обязательным компонентом терапии больных СД. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Любая физическая нагрузка сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, а интенсивность его снижения определяется двумя факторами: повышением скорости поглощения глюкозы из крови работающей мышцей и ускорением всасывания инсулина из места его введения благодаря усилению кровообращения при повышенной физической активности. Эти два фактора могут способствовать развитию гипогликемической комы, поэтому в день занятия физкультурой инъекцию инсулина необходимо сделать в область живота, а непосредственно перед физической нагрузкой принять дополнительно небольшое количество углеводов. Обычно рекомендуется 20 г углеводов до занятий физкультурой и через каждые 60 мин, если занятия продолжаются.

В случае, если занятия физкультурой требуют больших физических затрат или продолжительны по времени, то углеводы принимают по 40 г каждый час, а доза инсулина в этот период должна быть снижена.

Ежедневные физические нагрузки должны быть неотъемлемой и составной частью комплексной терапии СД. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию его стойкой компенсации при заметном снижении потребности в инсулине. Регулярные тренировки способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных СД, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация, а у ряда пациентов регресс сосудистых осложнений сахарного диабета.

Многолетние исследования показывают, что обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, которые он получил в период обучения в школе больного СД, способствуют снижению уровня гликированного гемоглобина в крови на 0,9–1,5%.

В процессе обучения больной должен получить четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для поддержания стабильного течения СД (выполнение рекомендаций по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче, рассчитать количество хлебных единиц в продуктах питания, принимаемых в конкретное время дня, и рассчитать при этом необходимую дозу инсулина и т. п.). Кроме этого, ему необходимо научиться поддерживать нормальный образ жизни (отказ от курения, сокращение до минимума приема алкоголя, соблюдение времени сна, отдыха и рабочей активности и т. д.).

Инсулинотерапия назначается всем больным СД 1 типа, которые составляют до 7–10% популяции больных диабетом, а также части больных СД 2 типа (так называемый инсулинопотребный подтип). На долю этой категории приходится 25–35% пациентов с СД 2 типа.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной диабетической федерации и требованиями Фармакологического комитета Минздрава РФ рекомендуется использование для лечения детей, подростков и беременных женщин, страдающих СД, генно-инженерного (рекомбинантного или биосинтетического) инсулина человека, для терапии взрослых больных СД 1 типа — инсулина человека, а также для инсулинопотребных больных диабетом 2 типа — инсулина человека (у этой категории больных допускается использование монокомпонентного свиного инсулина). Следует отметить, что, несомненно, препаратом выбора при лечении больных с инсулинозависимым СД является генно-инженерный (биосинтетический или рекомбинантный) инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета на конец 2004 г., более чем в 65% странах мира для лечения больных сахарным диабетом применяются только генно-инженерные инсулины человека. Ниже приведен рейтинг препаратов инсулина.

• Инсулины человека монокомпонентные, произведенные по ДНК-рекомбинантной технологии (генно-инженерные); РРМ < 10:

• актрапид НМ, протафан НМ, монотард НМ (Ново Нордиск);
• хумулин Р, хумулин Н (Эли Лилли);
• инсуман рапид, инсуман базал (Санофи-Авентис);
• биосулин Р и биосулин Н (Фармстандарт);
• инсуран Р и инсуран НПХ (институт биоорганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова).

• Аналоги инсулина ультракороткого действия:

• новорапид (инсулин аспарт, Ново Нордиск);
• хумалог (инсулин лизпро, Эли Лилли);
• апидра (инсулин глюлизин, Санофи-Авентис).

• Аналоги инсулина длительного действия:

• детемир (Ново Нордиск);
• лантус (Авентис).

Характеристика перечисленных препаратов инсулина представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика препаратов инсулина

Исследования, проведенные с помощью биостатора, показали, что у здорового человека секреция инсулина имеет дискретный характер на протяжении суток. Такая дискретная секреция инсулина в ответ на повышение гликемии крови осуществляется на фоне базального высвобождения инсулина из поджелудочной железы со скоростью 1–2 ЕД в час в течение суток. Современные режимы и схемы инсулинотерапии разработаны на основе этих данных.

Можно выделить следующие режимы инсулинотерапии.

• Традиционный (инсулин короткого действия перед завтраком и ужином; инсулин средней продолжительности перед завтраком и ужином): его применение в настоящее время не рекомендуется, и эта схема терапии применяется редко.

• Интенсивная инсулинотерапия, или режим многократных инъекций:

• инсулин короткого действия (актрапид НМ, биосулин Р, хумулин регуляр, инсуман-нормаль, инсуран Р и др.) - перед завтраком, обедом, ужином; а перед сном - препарат средней продолжительности действия (биосулин Н, протафан НМ, хумулин Н, инсуман базал, инсуран НПХ и др.);
• инсулин короткого действия (актрапид НМ, биосулин Р, хумулин регуляр, инсуман-нормаль, инсуран Р и др.) - перед завтраком, обедом, ужином; инсулин средней продолжительности (биосулин Н, протафан НМ, хумулин Н, инсуман базал, инсуран НПХ и др.) - перед завтраком и ужином;
• инсулин короткого действия (актрапид НМ, биосулин Р, хумулин регуляр, инсуман-нормаль, инсуран Р и др.) - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности (биосулин Н, протафан НМ, хумулин Н, инсуман базал, инсуран НПХ и др.) - перед завтраком, обедом, ужином и на ночь.

Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные Фармакологическим комитетом Минздравсоцразвития РФ различаются по продолжительности действия: препараты короткого и ультракороткого действия; препараты средней продолжительности и препараты длительного действия. К препаратам инсулина короткого действия (начало действия — через 30 мин после введения; максимум действия между 2–3 (4) ч после введения и продолжительность — до 6–8 ч) относятся: биосулин Р, актрапид НМ, хумулин регуляр, инсуман-нормаль, инсуран Р.

Аналоги инсулина человека или инсулины ультракороткого действия: новорапид, хумалог и апидра отличаются от препаратов инсулина короткого действия более быстрым наступлением эффекта (через 10–20 мин после введения), кроме того у них короче общая продолжительность периода воздействия (3–5 ч) по сравнению с инсулином короткого действия.

Длительность действия у аналогов инсулина или препаратов инсулина ультракороткого действия (новорапид, хумалог и апидра) короче, чем у препаратов инсулина человека короткого действия, а максимальный эффект их действия совпадает с постпрандиальной гипергликемией. Известно, что естественный инсулин как в b-клетках островка поджелудочной железы, так и в растворе инсулина короткого действия присутствует в виде гексамеров. При парентеральном введении препаратов инсулина происходит вначале диссоциация гексамеров до димеров и мономеров, в виде которых инсулин всасывается в межклеточную жидкость и кровь, достигая клеток мишеней, где он и оказывает свое биологическое действие. Быстродействующие аналоги инсулина человека или препараты ультракороткого действия имеют сниженную способность к образованию димеров и гексамеров, т. е. большая часть молекул аналогов инсулина начинает всасываться в виде мономеров из подкожной клетчатки сразу после инъекции, при этом они создают в течение короткого времени концентрации, достаточные для оказания биологического действия.

Как правило, препараты инсулина короткого действия (их называют также растворимыми) вводят подкожно, но в случае необходимости внутримышечно или внутривенно. Время начала и пика действия растворимого инсулина (короткого действия) зависит от способа его введения. Так, пик действия инсулина при внутривенном введении наступает через 1 мин, при интраперитонеальном — через 15 мин, при внутримышечном — через 60 мин, при подкожном — через 90 мин, а при интраназальном — через 10 мин. При подкожном применении инсулина индивидуальный коэффициент вариации начала и максимального действия составляет от 25 до 35%, а по некоторым данным — даже до 50%. Это различие связано со скоростью абсорбции инсулина из места его инъекции, которая зависит от многочисленных факторов (времени суток и состояния микроциркуляции, введенной дозы, количества подкожно-жировой клетчатки и т. д.).

До последнего времени в нашей стране применялись генно-инженерные препараты инсулина в основном трех фирм-производителей: Ново Нордиск, Эли Лилли и Санофи-Авентис. К настоящему времени проведены клинические исследования по оценке эффективности и безопасности рекомбинантных генно-инженерных препаратов инсулина человека фирмы Фармстандарт-Уфавита, производимых из субстанции генно-инженерного происхождения (Диосинт, Франция) — биосулин Р (короткого действия) и биосулин Н (средней продолжительности действия).

Результаты анализов показали, что содержание в сыворотке крови уровня печеночных ферментов, липидов, электролитов, остаточного азота, мочевины, креатинина оставалось в период применения указанных инсулинов в пределах нормальных показателей. Ни у одного больного не отмечалось аллергических реакций и других побочных явлений.

К препаратам инсулина средней продолжительности действия относятся: биосулин Н (Фармстандарт), протафан НМ (Ново Нордиск), хумулин Н или НПХ (Эли Лилли), инсуман базал (Санофи-Авентис), инсуран НПХ (Институт биоорганической химии им М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова). Начало действия этих препаратов — через 1,5 ч после введения; максимум действия — через 4–12 ч и длительность действия — 18–24 ч. Следует иметь в виду, что у препаратов указанной группы имеются незначительные вариации (± 1–1,5 ч) как максимальной эффективности, так и общей продолжительности действия. Имея уровень рН, близкий к рН тканей организма, большинство препаратов инсулина пролонгированного действия почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100%-ную активность.

Гипогликемический эффект инсулинов продленного действия гораздо дольше, чем препаратов инсулина короткого действия, благодаря медленному поступлению из места инъекции в межклеточную жидкость и центральное кровообращение. Замедление скорости всасывания инсулина в препаратах, содержащих суспензию цинк-инсулина, обусловлено наличием кристаллов цинка различной величины.

В качестве пролонгатора всасывания инсулина из места введения препаратов типа НПХ (биосулин Н, протафан, хумулин и др.) используется белок протамин, получаемый из молок лососевых рыб. В отличие от препаратов типа лента препараты НПХ содержат инсулин и протамин в равном (изофанном) количестве.

Более предсказуемое действие НПХ-инсулина, а также возможность смешивания с инсулином короткого действия привели к тому, что в настоящее время в мире подавляющее количество пациентов использует НПХ-инсулин, доля цинк-инсулина составляет, по некоторым данным, менее 2–3% от всех используемых инсулинов. В России ситуация коренным образом отличается: 20–30% наших пациентов применяют именно цинк-инсулин. Исходя из вышесказанного, целесообразным представляется постепенный перевод пациентов с цинк-инсулина на НПХ-инсулин.

Инсулины НПХ можно смешивать в одном шприце в любых соотношениях с препаратами короткого действия без изменения фармакокинетики составляющих их частей.

Что же касается цинк-инсулинов, смешивать их в одном шприце с препаратами короткого действия нельзя.

В случае смешения этих препаратов, инсулин короткого действия будет взаимодействовать в шприце с кристаллами цинк-инсулина, переходя в аморфную или кристаллическую форму, теряя при этом все биологические свойства инсулина короткого действия.

В связи с наличием на отечественном рынке препаратов инсулина различных производителей одновременно использовать препараты короткого действия и средней продолжительности можно только в том случае, если они выпускаются одной и той же фирмой. Это связано с тем, что разные компании используют в препаратах инсулина в качестве консервантов и других обязательных компонентов различные добавки, которые могут интерферировать друг с другом и оказывать нежелательное воздействие на организм.

В настоящее время в России, как и в других странах мира, используются препараты инсулина человека в концентрациях 100 ЕД/мл. Отечественные производители шприцев для введения инсулина в указанных концентрациях освоили выпуск шприцев для введения препаратов инсулина в концентрации 100 ЕД/мл.

Разработаны двухпиковые, смешанные или препараты инсулина комбинированного действия. Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия (НПХ или инсулина изофан, протафан или базал).

Фирма Ново Нордиск производит препараты инсулина человека в виде готовых смесей в картриджах (пенфилл): микстард 10 НМ, микстард 20 НМ, микстард 30 НМ, микстард 40 НМ и микстард 50 НМ, которые содержат 10, 20, 30, 40 и 50% инсулина короткого действия и 90, 80, 70, 60 и 50% соответственно инсулина протафан.

Фирма Эли Лилли также выпускает инсулины комбинированного действия под названием «профили». В настоящее время в России зарегистрированы лишь хумулин М2 (профиль № 2), который содержит 20% инсулина короткого действия (инсулин нейтральный) и 80% изофана, и хумулин М3 (профиль № 3), содержащий 30% инсулина короткого действия и 70% инсулина изофана.

Фирма Санофи-Авентис производит инсулины комб 15 (инсуман рапид —15% и инсуман базал — 85%), инсуман комб 25 (инсуман рапид — 25% и инсуман базал — 75%) и инсуман комб 50 (инсуман рапид — 50% и инсуман базал — 50%).

На основе аналогов инсулина или инсулинов ультракороткого действия были разработаны и применяются в клинической практике препараты бифазного или комбинированного действия: новомикс 30 (30% — инсулина новорапид или аспарт и 70% — протаминированного инсулина новорапид или аспарт) производства Ново Нордиск и лизпро микс 25 (25% — инсулина хумалог и 75% — протамин хумалога) производства Эли Лилли.

Таким образом, современная медицина располагает большим набором отечественных и импортных препаратов инсулина человека и его аналогов, с помощью которых возможно поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении длительного периода. Это позволяет повысить качество жизни больных СД, отсрочить появление и скорость прогрессирования сосудистых осложнений, а следовательно, снизить частоту инвалидизации и уменьшить летальность данной категории пациентов. Это, в свою очередь, несомненно, позволит в какой-то степени сократить экономические потери, которые несет сегодня государство.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач