Только не спутайте факторы риска здоровья и болезни
Путать нечего, и скоро увидите. Потому что, например, те же метеозависимость и метеопатия и у практически здорового и у больного. Хотя, конечно же, у здорового практически, потому что они, метеозависимость и метеопатия, не менее, чем варианты или формы дистресса, как правило хронического, и, как правило, свидетельствующего, что здоровье пошатнулось.
Здоровье и болезнь не противопоставляемые категории. Здоровье есть у каждого, и больному его нужно не меньше, но, значительно чаще, больше, чем здоровому.
Философия не противопоставления, но сопоставления, не антагонизма, но общности здоровья и болезни создают плодотворную базу для пересмотра и дальнейшего развития накопленных нами медицинских знаний, в конечном итоге открывающих новые горизонты упрочения первого и профилактики, а когда невозможно, облегчения, второй.
Факторы, способствующие снижению уровня здоровья и развитию болезни, называются факторами риска. Нельзя разделить факторы риска здоровья и болезни в том отношении, что один и тот же фактор отрицательно влияет на здоровье и способствует развитию или утяжеляет течение уже развившейся болезни.
Через влияние на факторы риска мы одновременно влияем на здоровье (его уровень) и на болезнь (вероятность развития, изменения в течении и исходах).
Грамотное, своевременное, качественное, настойчивое, выверенное, поддерживаемое всем микроокружением, вмешательство в факторы риска повышает уровень здоровья, снижает риск развития болезней, облегчает их течение и исходы.
Болезнь может развиться, а может, и нет. Со второй половины прошлого тысячелетия у большинства она развивается значительно чаще, чем за всю предшествующую историю человечества.
Причина тому в катастрофическом ухудшении среды обитания, от воздушного, водного и почвенного бассейнов, климата до генетически модифицированных продуктов питания. Свою лепту внесли побочные эффекты и методы лечения, особенно связанные с фармакотерапией.
Все эти факторы отражаются как на индивидууме, уменьшая ресурсы его здоровья, так и на будущих поколениях, закрепляясь генетически.
Здоровье индивидуальное стало хуже, болезней стало больше, развиваться они стали раньше, протекать тяжелее.
Существует потенциальный риск развития болезней, но чтобы они развились, необходимо достаточное по силе и частоте влияние способствующих им факторов, чаще в комбинациях.
Все факторы риска делятся на внешние и внутренние. И первые, и вторые, в свою очередь, делят на неконтролируемые и контролируемые.
На неконтролируемые факторы, вроде, повлиять нельзя, контролируемые - в нашей власти.
К неконтролируемым относят многие факторы внешней среды, которые можно устранить только переселением, или радикальным «исправлением» экологии, что в принципе почти невозможно, и внутренние - пол и семейный (наследственный) анамнез (наследственность), которые тоже не в нашей власти.
На пол повлиять нельзя. Операции по его изменению не в счет. Они - изменения по форме, но не содержанию. Но учитывать пол, как фактор риска, и вмешиваться в модифицируемые факторы риска «с высоты пола» надо. Многие болезни у лиц женского пола развиваются или прогрессируют с патологией беременности и/или патологическим климаксом.
Пример контролируемых факторов риска:
• высокий холестерин крови,
• высокое артериальное давление,
• курение, пассивное тоже,
• злоупотребление алкоголем,
• гипергликемии, сахарный диабет,
• избыточный вес,
• воспалительные заболевания,
• низкая физическая активность,
• психосоциальный дистресс,
• возраст (биологический),
• контролируемые внешние факторы (контролируемые поведение и условия обитания, включая воду и питание).
Что касается контролируемых факторов риска, их надо контролировать уже из определения, и лучше – с первого вдоха, чтобы сохранить и укрепить ресурсы здоровья и понизить опасность, вероятность развития болезней, а когда болезнь развилась, обеспечить условия ее наилучшему из возможных, в моем определении, оптимальному течению.
С холестерином медицинское сообщество почти разобралось. Знаем о "плохом" и "хорошем". Нарушения его обмена – источник липидных отложений и последующих за ними событий в артериальной стенке с развитием и прогрессированием атеросклероза. Разобралось почти потому, что есть пока ограничения на «плохой» только сверху и «хороший» - только снизу.
За нарушениями холестеринового обмена «тенью» следуют многообразные органные ишемические (считают) болезни, начиная хронической ишемической болезнью головного мозга с деменцией или от транзиторных ишемических атак и/или инсульта и заканчивая болезнью периферических артерий. По пути «вертебробазилярные синдромы», стенокардия покоя и напряжения, острый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, хроническая ишемическая болезнь кишечника, и мало ли еще что, внесенное и не внесенное в классификаторы болезней.
«Тенью» курения является облитерирующий эндартериит и хронический обструктивный бронхит с исходом в хроническое обструктивное заболевание легких, - хороший плацдарм для клинической манифестации любой соматической болезни, не говоря о более тяжелых осложнениях.
Такое же влияние имеет и избыточное употребление алкоголя, за которым помимо развития и утяжеления соматических следуют психические болезни, и которое есть серьезное испытание не для одного поклонника «зеленого
змия», но всего микроокружения.
Соматические болезни ни при каких других патологических состояниях не утяжеляются так, как при нарушениях углеводного обмена. Беда при сахарном диабете не только в ангиопатиях, но глубоких иммунных нарушениях. Иммунный гомеокинезис - базис неосложненного воспаления, иммунные нарушения причина осложненного воспаления, которое есть фундаментальная платформа восстановительных процессов большинства соматических болезней.
Более общей формой является сахарный диабет 2 типа, который в последнее время "помолодел" и стал чаще встречаться и в подростковом и юношеском возрасте.
Резистентность к инсулину ассоциируется с жировыми накоплениями в артериях, важной составляющей атеросклероза, когда еще сахарный диабет не диагностирован. С ними связано также ожирение, а последним - другие формы нарушений обмена веществ, на фоне которых развиваются и манифестируют многие соматические болезни.
Низкая физическая активность - удар по здоровью вообще. Родились, считай, чтобы двигаться. Ее ассоциации - сниженный жизненный тонус, ожирение, …
С психосоциальным дистрессом связана хроническая симпатическая гиперактивация с последующим развитием дистрофических и воспалительных изменений во многих органах и системах.
Что касается возраста, первым является возраст биологический, и ранее постарение чревато утяжелением соматических болезней, равно как и наоборот.
Чем больше здоровья, чем оно качественнее, тем проще и легче с болезнями, тем больше шансов на их благоприятное (оптимальное) течение с лучшим из возможных исходов.
Нет факторов риска – больше шансов, что если болезнь разовьется, то в более позднем возрасте, и если разовьется, будет протекать более легко и более легко поддаваться лечению.
Каждый фактор риска вносит свою лепту в вероятность снижения ресурсов здоровья, развития и модификации в худшую сторону течения болезни.
Один фактор – одна лепта, два фактора – больше чем две просто потому, что влияние комбинации факторов мультиплицируется.
С увеличением числа комбинаций факторов опасность развития, тяжесть течения, опасность ранних неблагоприятных исходов любой соматической болезни все неотвратимее.
В отношении артериальной гипертензии предложен замечательный интегральный показатель, учитывающий в себе влияние совокупности имеющихся у пациента факторов риска, так называемый Общий (Глобальный) Кардиоваскулярный Риск
(ОКВР). Естественным является распространить его на здоровых и больных с любым соматическим заболеванием, переименовав в ОСР – Общий (Глобальный) Соматический Риск.
Оценивать ОКВР и методику его оценки предложено Европейским обществом артериальной гипертензии и Европейским обществом кардиологов. Методика уточнена в рекомендациях 2007 г. по ведению артериальной гипертензии.
Никто не мешает, однако оценивать и понимать ОКВР как ОСР у каждого с любой соматической болезнью, вне зависимости от того, есть у него или нет артериальная гипертензия.
Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов в оценке общего сердечнососудистого риска основываются на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертензии. Они выделяют «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск в терминах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в ближайшие 10 лет. В терминах ОСР можно точно так же классифицировать риски соматических болезней.
Оценка ОКВР, будем читать как ОСР, довольно проста у лиц с диагностированными ранее сердечнососудистыми болезнями, первым и вторым типом сахарного диабета, при явных отдельных факторах риска. У них общий кардиоваскулярный риск является высоким. Разработаны даже компьютеризированные методы оценки ОКВР, притом, что методика довольно проста.
Клинические признаки, используемые в классификации (стратификации) риска, основываются на демографических, антропометрических, анамнестических данных, артериальном давлении, курении, уровне глюкозы и липидов, показателях повреждения «органов-мишеней», диагнозе сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний.
Стратификация риска
(Четыре критерия по группам риска)
• наличие установленных факторов риска
• наличие других факторов риска неблагоприятно влияющих на прогноз
• наличие поражения органов-мишеней
• наличие сочетанных (ассоциированных) заболеваний.
Установленные факторы риска
• возраст свыше 55 лет у мужчин
• возраст свыше 65 лет у женщин
• курение
• повышение уровня холестерина > 6,5 ммоль/л
• неблагоприятный семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний.
Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
• низкий холестерин ЛПВП
• высокий холестерин ЛПНП
• микроальбуминурия (при сопутствующем диабете)
• нарушение толерантности к глюкозе
• ожирение
• высокий фибриноген
• малоподвижный образ жизни
• высокий этнический, социально-экономический, географический риск.
Признаки поражения органов-мишеней
• гипертрофия левого желудочка (электро-, эхокардиограмма, рентгенологические или радионуклидные данные)
• протеинурия и/или умеренное повышение уровня креатинина (1,2-2,0 мг/дл)
• атеросклеротические бляшки (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании
• генерализованное или местное сужения артерий сетчатки.
Сочетанные (ассоциированные) заболевания
• цереброваскулярные (ишемический, геморрагический инсульт; преходящее или динамическое нарушение мозгового кровообращения или так называемые транзиторные ишемические атаки)
• сердечные заболевания (инфаркт, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность - ХСН)
• почечные заболевания (диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность - ХПН - при креатинине > 2,0 мг/дл)
• сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий)
• тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва).
В рамках ОСР естественно расширить имеющиеся у пациента другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз, признаки поражения органов-мишеней и сочетанные (ассоциированные) заболевания.
Рекомендациями Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 г. делается акцент на следующих факторах:
1) метаболический синдром, представляющий кластер факторов риска, связанных с высоким артериальным давлением,
2) повреждение органов-мишеней, как фактор прогрессирования континуума сердечно-сосудистых заболеваний,
3) расширение перечня маркеров повреждений почек за счет показателей клиренса креатинина и клубочковой фильтрации,
4) микроальбуминурия как первичный компонент органного повреждения, легко и точно определяемый,
5) концентрическая гипертрофия левого желудочка как фактор значимого сердечнососудистого риска,
6) определение, когда возможно, повреждения разных органов, принимая во внимание ухудшение прогноза при мультиорганных повреждениях,
7) повышение скорости аортального кровотока как свидетельство больших изменений стенок сосудов,
 низкое отношение лодыжечно-плечевого давления (менее 0.9) как простой маркер общей оценки тяжести атеросклероза и повышения кардиоваскулярного риска,
9) оценка повреждения органов не только до, но и во время лечения,
10) высокая частота сердечных сокращений, для которой есть доказательства значения как фактора риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Не все просто с факторами риска. Значение имеют и абсолютный уровень количественной меры фактора риска, и его продолжительность, хотя не всегда их удается учесть.
Не всегда удается также идентифицировать и количественно оценить все факторы риска, хотя стремиться к максимальному учету факторов риска и их наиболее точной оценке надо. Чем точнее оценен риск, тем точнее прогноз, тем больше оснований на использование конкретной стратегии улучшения здоровья и лечения болезни, тем яснее стратегии.
Но медицина оперирует нечеткими множествами, и не смертельно, если не все факторы риска определены сегодня. Завтра они будут, несомненно, дополнены, или модифицированы. Ведь модифицируемые факторы риска на то и модифицируемые, чтобы быть такими сделанными. В сторону уменьшения влияния на ОКВР, или, если хотите, ОСР.
Расширение понимания и области использования факторов риска от болезни до здоровья является важным необходимым условием достижения целей укрепления второго, профилактики и лечения второй.
Н.И. Яблучанский
Заведующий кафедрой внутренней медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Meteopathy.ru: Только не спутайте факторы риска здоровья и болезни
meteopathy.ru/
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
