На всякое межсезонье свой остеоартроз

У нас, на постсоветском пространстве неправильно остеартроз (ОА), у них, на Западе, правильно, остеоартрит, потому что в основе явления лежит воспаление.

Как всякое хроническое воспаление, остеоартроз метеозависимое и сезоннозависимое состояние. Как холодная сырая пора года, как переохлаждение, так и дает о себе знать.

Остеоартроз характеризуется воспалительным и болевым синдромами, нарушением функции суставов и ухудшением качества жизни.

Международное Общество по Исследованию Остеоатрита (The Osteoarthritis Research Society International (OARSI)) издало методические рекомендации по менеджменту пациентов с ОА тазобедренных и коленных суставов, которым страдает 40% лиц в возрасте старше 65 лет.

Цель лечения ОА включает уменьшение скованности и боли, стабилизацию и увеличение движения в суставах, снижение ограничений физической активности, улучшение качества жизни, ограничение дальнейшего разрушения хряща, а также обучение пациентов относительно природы заболевания и образа жизни.

В медицинской литературе описано более 50 разновидностей медикаментозных, хирургических и нелекарственных методов лечения ОА коленных и тазобедренных суставов.

В это связи в 2005 г. OARSI осуществило пересмотр существующих рекомендаций с целью их дополнения и изменения в соответствии с новыми методами диагностики и лечения ОА. В итоге принято 25 тщательно сформулированных рекомендаций, включающих в комплексе комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Немедикаметозные методы лечения
• обучение пациента;
• регулярные телефонные контакты с лечащим врачом;
• физические упражнения;
• аэробные нагрузки и акватерапия;
• снижение веса у пациентов с ожирением;
• использование специальных приспособлений при ходьбе (трость, скобы, обувь, стельки);
• тепловые методы лечения;
• чрескожная электрическая нервная стимуляция для кратковременного купирования болевого синдрома;
• иглорефлексотерапия для уменьшения симптомов у некоторых пациентов.

Медикаментозные методы лечения
• ацетаминофен (более 4 г в сутки);
• селективные и неселективные пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в самых низких эффективных дозах с избеганием длительного применения;
• местное применение НПВС и капсацина (стручковый перец);
• внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты;
• облегчение симптомов с помощью глюкозамина и хондроитинсульфата;
• возможные структурно-модифицирующие эффекты глюкозаминосульфата, хондроитинсульфата и диацерина;
• применение слабых опиоидов по показаниям для купирования рефрактерного болевого синдрома.

Хирургические методы лечения
• полная пересадка сустава;
• пересадка колена;
• остеотомия и суставо-сохраняющие операции;
• суставной лаваж и артроскопическая санация полости коленного сустава;
• сращение сустава как паллиативная операция при невозможности пересадки сустава.

Артропластика является эффективным методом лечения у пациентов с выраженной симптоматикой, ограниченной физической активностью и сниженным качеством жизни при неэффективности консервативной терапии.

Основные принципы менеджмента пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов
1. Оптимальный менеджмент, включающий комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов терапии (ВАШ 96%)
2. Начальная терапия, направленная на обучение пациента методам изменения образа жизни, физическим упражнениям, снижению веса (ВАШ 97%)
3. Ежемесячный телефонный контроль, даже младшим медицинским персоналом, улучшающий клинический статус пациентов (ВАШ 66%)
4. Консультация физиотерапевта, в том числе включающая специальные советы по поводу выполненного оперативного лечения (ВАШ 89%)
5. Поощрение снижения веса, способствующего уменьшению боли и скованности, а также улучшению функции суставов (ВАШ 96%)
6. Вспомогательные приспособления для ходьбы (трости и ходунки на колесах), предпочтительно у пациентов с двусторонним процессом (ВАШ 90%)
7. У пациентов с гонартрозом и мягкой или умеренной варусно/вальгусной деформацией колена скоба может уменьшить боль, улучшить устойчивость и снизить риск падения (ВАШ 76%)
8. Стельки также могут уменьшить боль у пациентов с ОА коленных суставов (ВАШ 77%)

9. Тепловые процедуры могут дать улучшение при гонартрозе, однако есть случаи, когда холод оказывался эффективнее (ВАШ 64%)
10. Чрескожная нервная стимуляция может помочь в кратковременном купировании болевых симптомов у пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов (ВАШ 58%)
11. Иглорефлексотерапия может уменьшить симптомы гонартроза (ВАШ 59%)
12. Ацетаминофен является препаратом первой линии, и доза 4 г/сутки должна назначаться на период до применения любых других препаратов (ВАШ 92%)
13. НПВС должны назначаться в минимально эффективной дозе с уклонением от длительного применения. Пациентам с риском желудочно-кишечных кровотечений врач должен выписывать либо селективные, либо специфические НПВС на фоне блокаторов протонной помпы или мизопростола. Эта группа препаратов должна назначаться с осторожностью у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (ВАШ 93%)
14. Местные НПВС и капсацин эффективны как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительных лечебных мероприятий у пациентов с ОА коленных суставов (ВАШ 85%)
15. При неэффективности пероральной терапии могут быть применены внутрисуставные инъекции (ВАШ 78%)
16. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты дают более медленный но более продолжительный эффект в сравнении с инъекциями глюкокортикостероидов (ВАШ 64%)
17. Терапия глюкозамином и хондроитином может уменьшать симптомы ОА, но должна быть прекращена при отсутствии эффекта в течение 6 месяцев (ВАШ 63%)
18. Пересадка колена единым блоком (ВАШ 76%)
19. Остеотомия должна быть обоснованной и продуманной у молодых пациентов с ОА коленных суставов, тогда как высокая большеберцовая остеотомия должна уменьшить необходимость в пересадке сустава (ВАШ 75%)
20. Сращение коленного сустава должно выполняться только при невозможности его пересадки (ВАШ 69%).

Что касается, ОА кистей, он встречается в контексте генерализованного и является частой причиной утраты трудоспособности. Несмотря на многочисленные клинические, рентгенологические и эпидемиологические критерии диагностики, его диагноз и классификация все еще вызывают затруднения.

В этой связи комиссия International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) разработала методические рекомендации по оказанию помощи пациентам с ОА кистей.

Клинические диагностические критерии ОА кистей включают в себя привычную боль, непродолжительную утреннюю скованность и узелки Бушара и Гебердена. Подгруппами ОА кистей являются межфаланговый с узлами или без, ОА сустава большого пальца или эрозивный ОА.

В качестве рентгенологических критериев предложены сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и субхондральные кисты, и лабоаторных - СОЭ, С-реактивный белок и ревматоидный фактор.

Дифференцировать ОА кистей рекомендуется с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, подагрой и гемохроматозом.

Для диагноза ОА кисти требуется более одного клинического признака. Так, когда видим изолированные узелки Гебердена, вероятность ОА составляет всего 20%, однако этот процент возрастает до 88%, если возраст пациента оказывается более 40 лет при имеющемся наследственном анамнезе и сужении суставной щели любого из суставов пальцев.

Основные принципы менеджмента пациентов с ОА кистей
1. Факторы риска: возраст более 40 лет, менопауза, семейный анамнез ОА, ожирение, высокая минеральная плотность кости, гипертонус мышц предплечья, рыхлая суставная поверхность, травма сустава в анамнезе, профессиональная нагрузка суставов кисти (ВАШ 69%)
2. Типичные симптомы: боль при движении пальцев, утренняя скованность одного или нескольких суставов. Типичная локализация: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, основание большого пальца, пястно-фаланговые суставы. Если перечисленные признаки встречаются после 40 лет, диагноз ОА кистей можно ставить уверенно ( ВАШ 85%)
3. Типичные признаки: узелки Гебердена и Бушара, увеличение сустава в размере с/без деформации. Например, латеральная девиация межфаланговых суставов и подвывих и аддукция основания большого пальца. (ВАШ 80%)
4. Поскольку функциональные нарушения могут быть такими же тяжелыми, как и при ревматоидном артрите, необходима более тщательная оценка степени поражения суставов (ВАШ 57%)
5. Пациенты с ОА кистей имеют высокий риск развития генерализованного ОА и поэтому должны быть обследованы более тщательно (ВАШ 77%)

6. Течение ОА кистей может быть симптомным и бессимптомным, требующих различных подходов в лечении (например, ОА межфаланговых суставов, ОА основания большого пальца и эрозивный ОА) (ВАШ 68%)
7. Эрозивный ОА кистей характеризуется острым началом, болевым синдромом, нарушением функции сустава, признаками воспаления (отек, эритема, парестезия). Рентгенологические особенности: субхондральные эрозии, значительное стирание хряща, анкилоз; лабораторные – повышение СРБ. Характерен более неблагоприятный прогноз по сравнению с неэрозивным ОА кистей (ВАШ 87%)
8. Дифференцировать ОА кистей с псориатическим артритом, ревматоидным артритом (запястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов), подагрой (может сопровождать ОА) и гемохроматозом (зачастую поражающим пястно-фаланговые суставы и запястье) (ВАШ 81%)
9. Золотым стандартом диагностики является рентгенографическое исследование. Типичные признаки включают сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и субходральные кисты, эрозии (ВАШ 87%)
10. Хотя анализ крови не слишком информативный при ОА кистей, он необходим для исключения сопутствующих заболеваний (ВАШ 78%).