Антидепрессанты в лечении хронической боли

I. Острая, хроническая ипатологическая боль. Патофизиологические и клинические особенности хроническойболи. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической боли.

Острая боль -симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения тканей. Острыйболевой синдром можно назвать физиологическим, поскольку он выполняетопределённую защитную функцию и, сигнализируя о развитии патологическихпроцессов в тканях, способствует развитию в организме адаптационных комплексныхреакций. Терапия острой боли обычно направлена на устранение причины, провоцирующейэту боль, либо на уменьшение её алгогенного действия (блокады).
          Хроническая или рецидивирующаяболь имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат нетолько патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические исоциальные факторы. Хроническая боль также носит название патологической боли, вследствиетого, что она имеет патогенное значение для организма, и, вызывая расстройствофункций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждениювнутренних органов.

Хроническая (патологическая) боль -самостоятельное заболевание с первичным патологическим процессом в соматическойсфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.

Главныеотличия хронической (патологической) боли:

u  длительность(не менее 3 - 6 мес.),

u  повышениеустойчивости пациента к проводимой терапии,

u  отсутствиепрямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Типыхронической боли:

1) Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия(грыжа   межпозвонкового диска).

2)   Боль после остройтравмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).

3)   Больбез определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечногонапряжения, мигрень).

§    Хроническая боль – это самостоятельное заболевание, в патогенезе котороговедущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При данномтипе боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.

§    В механизмах развитияхронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.

§    Согласноэпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией ихронической болью.

Известны различные классификациихронической боли.

            В основебольшинства из них лежит локализация болевого синдрома:

o  головные боли,

o  боли в шее и спине,

o  лицевые боли,

o  боли в конечностях,

o   боли в груди,

o   боли в животе,

o   боли в области таза.

         Различают также боли соматическогопроисхождения, нейрогенные и психогенные боли.В механизмахразвития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важноезначение отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

v  Серотонинергической

v  Норадренергической

v  Дофаминергической

v  ГАМК-ергической

v  Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В ходемножества клинических и экспериментальных исследований установлено:

1. Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
2. При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается анальгетический эффект.
3. Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

При исследовании влияния адренергическоймедиаторной системы получены подобные результаты. Выяснено, что норадреналинмодулирует болевые сигналы, как на супрасегментарном, так и на спинальномуровнях. Вследствие чего, блокаторы адренергических рецепторов повышают болевуючувствительность, а агонисты (клофелин) тормозят активность ноцицептивныхнейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль идепрессия.

По результатам многочисленных клинико -эпидемиологических исследований установилено, что существует тесная связь междухронической болью и депрессией. Распространению депрессии среди пациентов схронической болью колеблются от 30 до 87%. По мнению некоторых исследователей,депрессия - ведущий фактор в снижении трудоспособности у больных с хроническойболью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.Связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляетсяоднозначной, и существsуют различные альтернативные варианты ихпричинно-следственных отношений:

1)     Хроническая боль —причина депрессии.

2)     Пациенты сдепрессией более склонны к восприятию болей.

3)     Хроническая боль идепрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потерядееспособности).

III. Фармакотерапияхронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов в лечениихронической боли.

Основные группы препаратов используемыев медикаментозной терапии хронических болевых синдромов:

1.                 Анальгетики

·       опиоидные,

·       неопиоидные.

2.                 Адъювантныеанальгетики.

Адъювантные анальгетики (“коанальгетики”) -гетерогенная группа лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либопри специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действияопиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относятсялекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, ноприобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства,транквилизаторы, антиконвульсанты и др.). Хроническая (патологическая) больпредставляет собой именно те условия, при которых применение адъювантных средствведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежитантидепрессантам.
В широкой клинической практике, к сожалению,  назначение антидепрессантов врачамимотивируется лишь желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятныйфон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применениеантидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. По данныхболее 60 клинических трайлов доказано анальгетическое действие антидепрессантовпри лечении большинства ХБС.

Антидепрессанты оказываютанальгетический эффект по трём основным механизмам:

1.                 Уменьшаютдепрессию.

2.                 Потенцируютдействие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.

3.                 Обладаютсобственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительнойпролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Общим показанием для примененияантидепрессантов - ХБС, но некоторые болевые синдромы являются облигатнымпоказанием для их назначения.

 К ним относятся:

·       нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия,герпетическая невропатия, каузалгия и др.),

·       некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечногонапряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапияантидепрессантами ХБС.

В лечении хронического болевого синдромаприменяются антидепрессанты.

Антидепресанты -ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:

v  неизбирательные;

v  избирательные.

      К неизирательным антидепресантамотносятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.

   1. Трициклическиеантидепрессанты:

·       амитриптилин,

·       имипрамин,

·       кломипрамин.

           Фармакологическое действиепрепаратов этой группы заключается в ингибировании обратного захватанорадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов вобласти рецепторов. Начальная доза трициклических антидепрессантов составляетот 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень,головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). Анальгетическийэффект возможен к концу первой недели, на 2-3 неделе наступает психотропныйэффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожноеожидание боли. Лечение длится несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочныеэффекты:

a)     холинергические:

o  сухость во рту,

o   неясность и затуманивание зрения,

o   запоры,

o  задержкамочеиспускания,

o  синусовая тахикардия,

o   головокружение.

b)     гистаминергические:

o  сонливость,

o  увеличение веса.

c)     адренергические:

o  ортостатическаягипотензия,

o  кардиотоксичность.

   2. Четырёхциклические антидепрессанты:

·       мапротилин-лудиомил,

·       миансерин-леривон.

Характеризуются преимущественнымдействием на норадренергическую трансмиттерную систему. Есть данные о эффективностиМиансерина (Леривона) при леченииголовных болей мышечного напряжения. Препарат обладает седативным эффектом.Миансерин с хорошим эффектом применяется при болях в нижней части спины в дозеот 10 до 30 мг в сутки.

Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами:

o  сонливость,

o  увеличение веса,

o  ортостатическая гипотензия.

 Селективные ингибиторы обратного захватасеротонина:

§  флуоксетин-прозак,

§  венфлаксин,

§  нефазодон,

§  сертралин-золофт,

§  пароксетин-паксил.

         В лечениихронического болевого синдрома роль селективных ингибиторов противоречива ипока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность принейрогенных болях. Наиболее  известен флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хроническихголовных болей напряжения. Рекомендовано принимать по 1 капсуле (20 мг) 1 раз всутки в течение 6-8 недель. Хороший эффект по данным отечественных авторов(А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) был получен у 65% пациентов. Флуоксетинвызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и ихпродолжительности.

  Селективныеингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-дренергичес-

кой блокирующей активностью.

Побочные эффекты:

o  тошнота,

o  рвота,

o  тревожность

o  беспокойство,

o  сексуальная дисфункция,

o  головные боли,

o  возбуждение.

В таблице представлены различные группыантидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

Антидепрессанты(тимоаналептики,тимолептики)

                                                                                                            Таблица1.

V. Оценка эффективностииспользования антидепрессантов в лечении ХБС.

В ходе обзора современной литературы оприменении антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992)в плацебо - контролируемых исследованиях, известно:

1.                 среди популяциибольных с ХБС, получающих антидепрессанты, в среднем, эффект встречается у 74%.

2.                 при использованииантидепрессантов, величина анальгетического эффекта не зависима отпреимущественно органической или психологической основы боли.

3.                 величинаанальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата,наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качествеседативных средств. Вследствие чего, антидепрессанты с более выраженнымседативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна дляснижения риска привыкания к гипнотикам.

4.                 не существуеточевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия(серотонина или норадреналина). Антидепрессанты, обладающие низкойселективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большиманальгезирующим эффектом.

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемыхантидепрессантами (McQuay et al. 1996)