Лечение последствий органического поражения головного мозга фенотропилом

А.Ю. Савченко, Н.С. Захарова, И.Н. Степанов
Кафедра неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии

Обследовали 99 больных с энцефалопатией, развившейся в отдаленном периоде после острых нарушений мозгового кровообращения, травм мозга и операций по поводу церебральных глиом. Фенотропил использовался в дозе 200 мг/сут в течение месяца. На фоне стабильной картины изменений мозга по данным КТ фенотропил оказывал наиболее выраженное влияние на нарушение двигательных функций: уменьшал степень парезов в мышцах конечностей и лица, улучшал координацию движений, высшие мозговые функции, память, внимание, счет. У пациентов повышались мобильность, бытовая активность, уменьшились дискомфорт, ощущение тревоги, депрессия. На ЭЭГ обнаружены усиление α- и α-ритмов, снижение элементов пароксизмальной активности, медленных волн и общая тенденция к ее нормализации.

Состояния, развивающиеся в раннем или отдаленном периоде после травм головного мозга, нарушений мозгового кровообращения, операций по поводу нейроэктодермальных новообразований, рассматриваются как энцефалопатия [1, 2, 4, 5, 7, 9, 12, 13].

Общность механизмов формирования такой энцефалопатии при различных видах поражений позволяет считать возможным использование общих неспецифи ческих методов лечения, направленного на восстановление гемодинамики, метаболизма мозга и устранение неврологического дефицита. К таким методам относится применение ноотропов. В связи с этим привлекают внимание ноотропные средства нового поколения. Одним из них является фенотропил [3, 8].

Целью работы явилось изучение влияния фенотропила на неврологическое состояние, когнитивные функции, электрофизиологические и биофизические показатели у больных, перенесших травмы головного мозга.

Материал и методы

Обследовали 99 больных обоего пола в возрасте 40—60 лет. Они составили три группы. В первую вошли 30 пациентов, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения в системе средних мозговых артерий. Вторую группу составили 33 больных, перенесших черепно-мозговую травму в виде ушибов головного мозга средней или тяжелой степени в области лобной или теменной доли. В третьей группе было 36 пациентов после операции в связи с глиальными новообразованиями лобной или теменной доли. Согласно данным морфологического анализа, в последней группе глиобластома была у 14 человек, астробластома — у 11, олигодендроглиобластома — у 7, астроцитома — у 4; все эти пациенты перенесли комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение. При катамнестическом обследовании признаков продолженного роста опухоли у них обнаружено не было. Перечисленные поражения головного мозга у всех больных перечисленных групп имели место за 1—3 года до обследования.

Контрольную группу составили 24 пациента обоего пола 29—55 лет без органической патологии головного мозга.

Поддерживающая терапия у всех пациентов вклю- чала гипотензивные, антиатеросклеротические, вазоактивные, дегидратирующие средства антикоагулянты. Фенотропил на фоне этой терапии назначили в суточной дозе 200 мг (по 100 мг 2 раза) на протяжении 30 дней.

До и после лечения фенотропилом проводилась оценка выраженности неврологической симптоматики по оригинальной шкале, разработанной в Омской клинике неврологии и нейрохирургии [6]. Отсутствие симптома принималось за 0 баллов, его наличие в зависимости от выраженности оценивалось в диапазоне от 10 до 100 баллов.

Метод рентгеновской КТ головного мозга был использован для верификации диагноза и оценки степени утраты нервной ткани. Учитывали качественные изменения мозгового вещества и вычисляли ряд планиметри ческих показателей. На стороне поражения определяли ширину переднего рога бокового желудо чка и его тела. Кроме того, определяли ширину III, IV желудочков субарахноидальных конвекситальных борозд. Волюметрическое исследование (программа Volume) позволяло выявить измененные по структуре ткани (зоны ишемической полутени — пенумбры), а также степень утраты вещества мозга. Наиболее зна- чимым денситометрическим показателем является интервал 0—16 ЕН — плотность спинномозговой жидкости. Интервал 0—29 ЕН расценивался как совокупность ликворных пространств и трофически измененных под воздействием ишемии и отека тканей. Интервал 30—60 ЕН соответствовал плотности здоровой мозговой ткани.

Для оценки линейной скорости кровотока в системе сонных и позвоночных артерий использовали метод ультразвуковой допплерографии (аппарат ТС- 2000 фирмы Eme).

Биоэлектрическую активность мозга исследовали с помощью компьютерного 19-канального электроэнцефалографа Нейрон-спектр-3 фирмы «Нейрософт».

Состояние когнитивных функций с определением категорий ориентации, восприятия, внимания и счета, памяти, речи, чтения и письма исследовали по тесту MMSE [11], согласно которому ориентация оценивается максимальным числом баллов — 10, восприятие — 3 балла, внимание и счет — 5, память — 3, речь, чтение и письмо — 9 (всего до 30 баллов).

Качество жизни определяли по опроснику группы EuroQol [10], включающему оценку мобильности, самообслуживания, бытовой активности, дискомфорта, тревоги или депрессии (максимальное число набранных баллов по каждому параметру — 3, минимальное — 1, при этом большее число баллов означает худшее качество жизни).

Использовали также Госпитальную шкалу тревоги и депрессии [14], основанную на 14 утверждениях, из которых 7 составляют субшкалу тревоги и 7 — субшкалу депрессии. По каждому параметру минимальное число баллов —0, максимальное — 3. Сопоставление проводили по совокупности баллов, определяемых всеми утверждениями в шкалах.

Результаты и обсуждение

При изучении воздействия фенотропила на неврологи ческое состояние больных было установлено, что он у пациентов всех трех групп вызывает позитивные клинические изменения: уменьшение степени выраженности двигательных, координационных (атактических) расстройств, недостаточности глазодвигательного нерва и нарушений высших мозговых функций (табл. 1). Не было обнаружено влияния препарата на выраженность общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота). Не отмечалось также редукции чувствительных расстройств. Устойчивыми к действию фенотропила оказались недостаточность VII пары черепных нервов, бульбарные проявления, патологические рефлексы, анизорефлексия.

Указанные изменения происходили при стабильности артериального давления, пульса, а также скорости линейного кровотока в сонных и вертебральных артериях по данным ультразвуковой допплерографии. По ряду критериев общемозгового синдрома (тошнота, рвота) в исходном состоянии симптоматика преобладала у больных после операций по поводу церебральных глиом по сравнению с перенесшими травму, это касалось также недостаточности VII пары нервов. Нарушения чувствительности в исходном состоянии были более выражены у лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, по сравнению с перенесшими черепно-мозговую травму; нарушение координации после лечения чаще встречалось у пациентов после нарушений мозгового кровообращения по сравнению с больными, оперированными по поводу церебральных глиом.

Структурные особенности энцефалопатии в отдаленном периоде травм и заболеваний головного мозга, выявленные при КТ, позволили определить расширение желудочковой системы, формирование ложных порэнцефалий в проекции имевших место ишемических инсультов, травматических повреждений, удаленных новообразований. Вокруг порэнцефалий располагались ткани, идентифицируемые как зоны, подвергнутые трофическим изменениям (пенумбра). У ряда пациентов выявлялась дислокация желудочковой системы в сторону бывшего патологического процесса вследствие преобладания выраженной локальной атрофии. Изменения отдельных фрагментов желудочковой системы соответствовали локализации бывшей патологии. У пациентов всех трех групп значения основных планиметри ческих и волюметрических показателей были выше значений в контрольной группе, условно принятых за норму, за исключением ширины IV желудочка у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы. Вместе с тем достоверных межгрупповых различий в показателях до и после лечения фенотропилом установлено не было (табл. 2).

Таким образом, имели место сходные структурные изменения мозга в случаях оперативных вмеша тельств при полушарных глиомах, нарушениях мозгового кровообращения, при которых трансформации охватывают преимущественно конвекситальные церебральные структуры, и при травматических поражениях той же локализации. На протяжении месяца приема фенотропила регресса атрофических изменений мозга отмечено не было.

Использование теста MMSE (табл. 3) позволило обнаружить, что в исходном состоянии нарушения ориентации, восприятия, речи, письма и чтения у обследованных нами больных были выражены в умеренной степени. После лечения отмечена тенденция к нарастанию показателей во всех группах, преимущественно по критериям внимания, счета и памяти. Отчетливо увеличивался во всех группах общий показатель теста. Межгрупповых различий не было зарегистрировано.

При исследовании качества жизни (табл. 4) выявлено положительное влияние фенотропила по критериям мобильности больных, их способности к самообслуживанию, бытовой активности, дискомфорта (боли), депрессии (тревоги) во всех группах; разли- чий между группами не было.

Применение Госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволило констатировать уменьшение выраженности соответствующих расстройств у пациентов всех групп (табл. 5). В исходных данных наиболее выраженной тревога была у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу церебральных глиом: показатели в этой группе превосходили аналоги чные у лиц, перенесших травму. Депрессия в исходных результатах была более выраженной у перенес ших острые нарушения мозгового кровообращения по сравнению с группой перенесших черепно-мозговую травму. После лечения у больных последней группы депрессия стала менее выраженной, чем у больных после инсульта.

Оценка ЭЭГ до и после лечения фенотропилом показала усиление α- и α-ритмов, у ряда пациентов уменьшение выраженности элементов пароксизмальной активности и сглаживание медленных волн. К концу исследования у некоторых пациентов удалось выявить тенденцию приближения картины ЭЭГ к норме, в том числе при оценке реакций на функциональные пробы.

Таким образом, у лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, травмы нервной системы и операции по поводу мозговых опухолей (глиом), в отдаленном периоде определяется сходная неврологическая симптоматика и когнитивные нарушения, укладывающиеся в понятие энцефалопатии. Это подтверждает общность ряда неспецифических механизмов, ее определяющих, что в свою очередь позволяет обосновать общие принципы неспецифической терапии. Проведенное исследование продемонстрировало, что фенотропил в дозе 200 мг в сутки, применявшийся в течение месяца, оказывает положительное влияние на когнитивные функции и психическое состояние больных. Отмечено улучшение у них памяти, внимания, счета, повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, снижение степени дискомфорта, депрессии и тревоги. Этим изменениям соответствовала нормализация биоэлектри ческой активности головного мозга по данным ЭЭГ. Важной особенностью действия фенотропила является отсутствие существенного влияния на линейную скорость кровотока в системах сонных и вертебральных артерий, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Он не влияет также на общемозговые симптомы.

Литература:

1. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М: Медицина 1987.
2. Гурвич А.М., Алексеева Г.В., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопатия. Омск: ИПК «Омич» 1996.
3. Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Ахапкина В.И. Применение фенотропила при лечении последствий черепно-мозговых травм. Всероссийская телеконференция «Нейрометаболическая терапия: достижения современной фармакологии»: Тезисы докладов. М 2004; 14.
4. Ромоданов А.П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы. Вопр нейрохир 1986; 1: 13—17.
5. Савченко А.Ю. Оптимизация диагностики, комбинированного лечения и реабилитации при глиомах головного мозга: Дис. ...… д-ра мед. наук. Омск 1995.
6. Савченко А.Ю. Глиомы головного мозга. Омск: ОмГМУ 1997; 312.
7. Савченко А.Ю., Семченко В.В., Редькин Ю.В. Энцефалопатия при глиомах головного мозга. Омск: ГУИПП «Омский дом печати» 2001.
8. Спасенков Б.А., Ахапкина В.И., Спасенкова М.Г. Применение ноотропного препарата фенотропил в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии. Всероссийская телеконференция «Нейрометаболическая терапия: достижения современной фармакологии»: Тезисы докладов. М 2004; 17.
9. Шпрах В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Иркутск: изд-во Иркутского ун-та 1997.
10. EuroQoL Group. EuroQoL: a new facility for the measurement of heath-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199—208.
11. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental status of patients for the clinician. Psych Res 1975; 69: 167—176.
12. James C.D., Carlbom E., Dumanski J.P. Lose of heterozygosity on chromosome 10 in human gliomas. Clin Genet 1990; 37: 4: 320.
13. Taylor H.I. The sequelae of Haemophilus influenzae meningitis in School — age children. Medipress 1999; 7: 2: 29.
14. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361—370.