Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с миомой матки

Н.В. КУЛАГИНА, Е.А. СЕМЕНОВА, С.С. ПОПОВА
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Combined treatment of endometrial hyperpladtic processes in women with uterine myoma

N.V. KULAGINA, E.D. SEMENOVA, S.S. POPOVA

Значимость проблемы гиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ) обусловлена высоким удельным весом этой патологии в структуре гинекологической заболеваемости (от 10 до 18%). Гиперпластические процессы в эндометрии, как известно, являются следствием нарушения гормонального баланса в результате ряда причин, среди которых наиболее частыми являются дисфункция системы гипоталамус-гипофиз—яичники или патология печени. Нередко ГПЭ сочетаются с миомой, которая большинством исследователей также рассматривается как гормонально-зависимая опухоль. Оба этих заболевания, как правило, развиваются на фоне повышенной секреции гонадотропинов, гиперэстрогении и дефицита прогестерона, поэтому нельзя исключить общность их генеза.

Лечение женщин с указанной патологией может быть хирургическим [5] и консервативным [3]. Ряд сторонников хирургической тактики лечения больных с миомой матки и ГПЭ в пременопаузе обсуждают вопрос о расширении показаний к гистерэктомии, особенно при рецидивах [6]. Подобный радикализм, однако, может быть оправдан лишь при сочетании ГПЭ с миомой матки, проявляющейся выраженной клинической симптоматикой. Внедрение современных малоинвазивных хирургических методик (аблация) позволяет ограничить число радикальных хирургических операций. Однако следует признать, что в подавляющем большинстве случаев и те, и другие оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие.

Цель консервативного лечения заключается в устранении тяжести клинических симптомов, а также в уменьшении или стабилизации размеров опухоли. В практическом здравоохранении в настоящее время широкое применение нашло гормональное лечение, которое способствует либо стабилизации размеров миомы либо нормализации состояния эндометрия и профилактике дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), либо наступлению псевдо- или менопаузы. Между тем, анализ ближайших и отдаленных результатов гормональной терапии свидетельствует о часто возникающих рецидивах и осложнениях в виде побочных реакций, в частности, нарушения функции печени, щитовидной железы и т.д. [1, 4].

Гиперэстрогения, играющая значимую роль в ге-незе миомы и ГПЭ, обусловлена чаще всего либо нарушением в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (ГГЯС), либо снижением дезинтоксикаци-онной функции печени, что приводит к уменьшению содержания глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). ГСПГ — гликопротеин плазмы крови человека, специфически связывающий стероидные гормоны. Большая часть ГСПГ синтезируется гепато-цитами. Таким образом, ГСПГ значительно влияет на содержание биологически активной, так называемой свободной фракции стероидных половых гормонов. Наибольшую связывающую активность ГСПГ проявляет в отношении эстрадиола.

В этой связи при таких состояниях может стать перспективным лечение хофитолом в сочетании с транскраниальной электростимуляцией — ТЭС-тера-пией.

Хофитол — лекарственное средство, оказывающее прямое воздействие на функцию гепатоцитов, способствующее восстановлению клеток печени и улучшению их антитоксических свойств.

ТЭС-терапия — это неинвазивная избирательная транскраниальная электростимуляция защитных (эн-дорфинергических и серотонинергических) механизмов головного мозга. Известны следующие ее основные лечебные эффекты [2]:

• осуществляет регуляцию гипталамо-гипофизарно-яичниковой системы, так как способствует высвобождению {3-эндорфина, который, оказывая тормозящее действие на выделение гонадотропин-рилизинг-гормонов и гонадотропинов, приводит к подавлению пролиферации;
• стимулирует иммунный ответ и тормозит рост опухоли за счет выраженного увеличения образования IgM и подавления стресс-индуцированного повышенного синтеза IgE;
• снижает экспрессию ЭФР (эпидермальный фактор роста), благодаря эндорфинэргическим механизмам, что тормозит развитие опухоли миометрия.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности хофитола и транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного мозга в профилактике рецидивов ДМК и консервативном лечении миомы матки.

Таблица.
Концентрация яичниковых и гипофизарных гормонов (в лютеиновую фазу) у пациенток с ГПЭ и миомой матки

Проведено обследование и лечение 37 больных с миомой матки и страдавших ДМК. Возраст больных колебался от 40 до 48 лет (средний возраст составлял 46±0,5 года).

Наряду с клинике-анамнестическими методами исследования в комплекс диагностических мероприятий включались эхографическое исследование, доп-плерометрия, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) органов малого таза; раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки, исследование гонадотропных (ЛГ, ФСГ), стероидных (Е₂, Р) гормонов, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) методом радиоиммунного анализа.

Эхографическое исследование в сочетании с цветовой допплерографией и импульсной допплеромет-рией выполнены на ультразвуковых аппаратах "Logic 500" и "Acuson Aspen".

Ультразвуковое исследование проводили во вторую фазу при сохраненном менструальном цикле с использованием трансабдоминального доступа кон-вексным датчиком с частотой 3,5 МГц и с применением трансвагинального доступа конвексным датчиком с частотой 8 МГц. При исследовании с использованием серой шкалы оценивали размеры матки, величину, структуру, число и локализацию узлов, состояние эндометрия и яичников.

Цветовое допплеровское картирование производили в области сосудистых пучков матки с обеих сторон, а также исследовали состояние миометрия. Определялся характер кровотока (артериальный или венозный), локализацию внутриопухолевого кровотока (центральный или периферический), индекс рези-стентности в миоматозных узлах, максимальную скорость артериального и венозного кровотока.

Всем пациенткам после исключения противопоказаний проведено комплексное консервативное лечение миомы матки и гиперплазии эндометрия, включавшее ТЭС-терапию и прием хофитола, назначавшегося перорально в дозе 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день в течение 3 нед. Противопоказаниями к назначению ТЭС-терапии являлись: судорожные состояния и эпилепсия, черепно-мозговые травмы и опухоли мозга, инфекционные поражения ЦНС, тяжелая артериальная гипертензия, острые психические расстройства, гидроцефалия, тиреотоксикоз, повреждения кожи в местах наложения электродов, наличие вживленного кардиостимулятора. ТЭС-терапию проводили в течение одного цикла с 5-го по 9-й день и с 19-го по 23-й день у пациенток в возрасте до 44 лет, либо непрерывно с 5-го по 15-й день у женщин, находящихся в периоде пременопаузы на стационарном аппарате "Трансаир-01" через фронтальные и бимастоидальные электроды, наложенные на кожные покровы черепа. При этом осуществлялся режим комбинированного воздействия — сочетание монополярного и импульсного тока с постоянным током в соотношении 1:2. Сначала увеличивали постоянный ток до 1 мА, затем импульсный — до 0,5 мА. При дальнейшем увеличении силы тока обращали внимание на субъективные ощущения пациенток, отмечавших покалывания или легкую вибрацию под электродами. Было проведено 8—10 процедур, продолжительность каждой — 30 мин. Курс ТЭС-терапии сочетался с приемом хофитола, который в последующем назначался каждые 3 мес в течение 1 года.

Контроль за эффективностью консервативного лечения осуществляли на протяжении 2 лет.

Миоматозные узлы (единичные или множественные) имели интрамуральную или интрамурально-суб-серозную локализацию и размеры от 3 до 7 см в диаметре, что определялось эхографически. Миома матки в пременопаузальном периоде у 24 (64,9%) женщин характеризовалась быстрым (в течение 1,5 лет) увеличением размеров миоматозных узлов (в среднем на 3,5±0,5 см), у остальных 13 (35,1%) пациенток не отмечен быстрый рост опухоли.

По данным цветового допплеровского картирования выделена группа больных из 30 (81,1%) женщин с простой миомой матки и группа пациенток из 7 (18,9%) человек с пролиферирующей миомой матки. При ЦДК у больных с простой формой миомы отмечено различное количество цветовых сигналов по периферии миоматозного узла, по ходу огибающих сосудов в отсутствие или при единичных сигналах в центре. При этом максимальная систолическая скорость артериального кровотока в огибающих сосудах составляла 17,3±1,4 см/с; индекс резистентности в миоматозных узлах — 0,71±0,05.

У пациенток с пролиферирующей миомой матки регистрировался интенсивный внутриопухолевый кровоток. Максимальная систолическая скорость артериального кровотока составила 27,1+3,4 см/с, максимальная скорость венозного кровотока в узлах — 11,5±1,2 см/с, индекс резистентности в миоматозных узлах составил 0,48±0₅04.

У 29 (78,3 %) женщин помимо миомы матки имели место ДМК в сочетании с гиперплазией эндометрия: у 13 — однократно, у 11 пациенток — двукратно и у 5 — ДМК отмечались трижды, в связи с чем больным ранее проводилась гормональная терапия. У 8 (21,6%) пациенток отмечено нарушение менструального цикла в виде гиперполименорреи. При морфологическом исследовании эндометрия фаза пролиферации выявлена у 8 женщин, железистая гиперплазия — у 13 и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия — у 16 пациенток.

У 26 (70,2%) женщин в анамнезе отмечены заболевания печени (гепатиты А и В, желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыделительных путей); у 14 (37,8%) пациенток миома матки сочеталась с дис-гормональными заболеваниями молочных желез (диффузные и узловые формы фиброзно-кистозной болезни); у 15 (40,5%) больных с миомой матки зарегистрированы проявления климактерического синдрома в легкой и средней форме.

После проведения предлагаемой терапии менструальный цикл нормализовался у 28 (75,6 %) женщин, объем кровопотери уменьшился у 5 (13,5%) пациенток. При морфологическом исследовании эндометрия в 14 случаях отмечались секреторные преобразования, в 23 — пролиферативные изменения. Уменьшение размеров узлов в среднем на 20—25% отмечено у 12 (32,4%) пациенток, стабилизация размеров узлов — у 25 (67,6%); рост узлов в течение 2 лет не наблюдался.

У всех пациенток для оценки функционального состояния ГГЯС и гормонального гомеостаза проводилось исследование концентрации ФСГ, ЛГ, эстра-диола и прогестерона до лечения и через 6 мес после его завершения. Полученные данные представлены в таблице.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациенток как с миомой матки, так и с гиперплазией эндометрия до лечения отмечается гиперэстро-гения на фоне прогестерондефицитного состояния, обусловленная увеличением содержания ФСГ и снижением соотношения ЛГ/ФСГ.

При оценке функции гипофизарно-яичниковой системы через 6 мес после лечения отмечена нормализация гормонального гомеостаза: снижение уровня эстрадиола, повышение содержания прогестерона.

У 10 пациенток, имевших в анамнезе гепатит, определяли уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), до лечения и через 6 мес после его завершения. Уровень ГСПГ до лечения колебался от 20 до 60 нмоль/л, составляя в среднем 28±5 нмоль/ л. После лечения у всех пациенток отмечено значительное повышение содержания ГСПГ, уровень которого в среднем составил 54±6 нмоль/л.

Таким образом, проведенное исследование позволяет считать перспективным сочетание назначения хофитола и ТЭС-терапии при лечении больных с миомой матки, сопровождающейся ДМК, как средств воздействия на основные звенья патогенеза этих заболеваний. Конечным результатом такого лечения является нормализация менструального цикла, а также уменьшение или стабилизация размеров узлов миомы.

ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Потин В.В., Корхов В.В., Никанорова С А. Применение эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной и лечебной целью: Тез. докл. 1-го Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство". М 1992; 547.
2. Кустаров В.Н., Лебедев В.П., Трусов С.В. Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии (учебное пособие). Ст-Петербург: МАПО 2003; 40.
3. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Исаева Е.Г. Сравнительное изучение эффективности некоторых гормональных препаратов у больных с маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде: Матер. 2-го съезда Российской ассоц. врачей акуш. и гин. "Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии". М: Academia 1997; 254-255.
4. Прилепская В.Н. Акуш и гин 1993; 6: 9—14.
5. СтрижакоеА.Н., Давыдов А.И., Бахтшров К.Р. Гистерорезектоскопия — альтернативный метод лечения патологической трансформации эндометрия в пре- и постменопаузе: Матер, симпозиума "Проблемы пери- и постменопаузального периода". М
1996; 77-78.
6 Weber A.M., Mitchinson A.R., Gidwani G.P. Am J Obstet Gynec 1995; 176: 6: 1213-1217.

www.medicusamicus.com
medi.ru