Эндоскопическое лигирование или пропранолол для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода

Без профилактического лечения больные циррозом печени с варикозными узлами в пищеводе имеют 25%-40% риск развития кровотечения в течение 2 лет. Степень риска кровотечения связана с классом тяжести по Чайлду-Пью, размером варикозного узла и наличием красных пятен на нем, градиентом печеночно-венозного давления. Профилактическое использование неселективных β-блокаторов пропранолола и надолола является стандартным, поскольку в ряде исследований показана их способность снижать давление в воротной вене, уменьшать кровоток в варикозных узлах и, тем самым, снижать риск кровотечений из пищевода.

Эндоскопическое лигирование варикозных узлов с помощью эластических колец доказало свою эффективность для предотвращения повторных кровотечений, даже в сравнении со склеротерапией. В 3 гепатологических центрах США проведено проспективное исследование двух терапевтических подходов – лигирования варикозных узлов и длительного приема  пропранолола для профилактики первого кровотечения у больных циррозом печени, ожидающих ее трансплантации.

Методы и ход исследования.

В исследование включены 62 больных циррозом печени различной этиологии, имеющих высокий риск развития кровотечения из варикозных вен пищевода (узлы более 5 мм в диаметре или 3-4 мм с красными пятнами на них). Из них половина пациентов рандомизирована на перевязку варикозных узлов с помощью нового устройства  multishot ligating device (the Saeed Six-Shooter, Wilson-Cook Inc., Winston-Salem), позволяющего за одно введение устанавливать несколько лигирующих колец. Другие больные получали пропранолол длительного действия в начальной дозе 80 мг/сутки с последующим ее титрованием до достижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 25% ниже исходной, но не реже 50 ударов в минуту.

Конечными точками служили: документированное эндоскопически пищеводное кровотечение или другие кровотечения, связанные с портальной гипертензией, осложнения эндоскопического лечения и лечения β-блокатором, смерть от кровотечения из расширенных вен пищевода.

Средняя длительность наблюдения составила 15 месяцев.

Результаты.

В обеих группах больные были сопоставимы по этиологии заболевания, тяжести его по классификации Чайлда, размерам варикозных узлов в пищеводе.

В группе эндоскопической терапии во время первой манипуляции было наложено 5,9±0,2 лигатур. За последующие 2-4 визита перевязано соответственно 5,1±0,3, 4,4±0,4 и 3,8±1,0 узлов. Только у единичных больных потребовалось выполнить более 4 процедур. Эрадикация всех дистальных варикозных узлов проведена у 71% пациентов. У 9  больных (29%) до завершения курса эндоскопического лечения выполнена трансплантация печени. Не было зафиксировано ни одного серьезного осложнения, связанного с выполнением манипуляции. Не зарегистрировано ни одного кровотечения и ни одного смертельного исхода.

В группе медикаментозной терапии средняя доза пропранолола составила 86,9±6,3 мг/сутки (максимальная 160 мг/сутки). Средняя ЧСС достигла 59±1 ударов в минуту. За время наблюдения у 2 больных развилась симптоматическая артериальная гипотензия и АВ-блокада первой степени, и препарат был отменен. У 4 пациентов развилось кровотечение из вен пищевода, потребовавшее реанимационных мероприятий, переливания крови и экстренного эндоскопического лигирования варикозных узлов. Трансплантация печени проведена у 8 больных (25,8%). В течение 21 месяца наблюдения умерло 4 больных.

Исследование было прекращено досрочно, поскольку эндоскопическое лечение показало свое явное преимущество над медикаментозной терапией. Частота осложнений в группе пропранолола была значительно выше, чем в группе лигирования узлов (6/31 против 0/31; р=0,0098). В том числе выше была частота пищеводных кровотечений (4/31 против 0/31; р=0,0443) и кумулятивная смертность (4/31 против 0/31; р=0,0443). Кроме того, стоимость эндоскопической и медикаментозной терапии (с учетом госпитализаций, борьбы с кровотечениями и т.д.) была сопоставимой.

Выводы.

У больных с тяжелым циррозом печени, ожидающих ее трансплантации, профилактическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с высоким риском кровотечения предпочтительнее медикаментозной профилактики пропранололом.

По мнению авторов,  требуются дальнейшие исследования для решения вопроса о возможности улучшения функции печени и прогноза у больных с тяжелым циррозом с помощью профилактического лигирования варикозных вен пищевода.

Источник.

Jutabha R., Jensen D.M., Martin P. et al. Randomized Study Comparing Banding and Propranoll to Prevent Initial Variceal Hemorrhage in Cirrhotics With High-Risk Esophageal Varices. Gastgoenterology. Apr. 2005;128:870–881.