Первые 10 шагов в ведении пациента с артериальной гипертензией
Большинство пациентов с артериальной гипертензией (АГ) лечатся у терапевтов (врачей общей практики). В соответствии с критериями Quality Outcome Framework (QOF) обычно артериальное давление (АД) удается контролировать примерно в 80% случаев, при том что QOF требует, чтобы цель была достигнута в 70% случаев.
Так как много пациентов обращается к специалистам вторичного звена медико-санитарной помощи, возникает необходимость в стратегии улучшения домашнего контроля АД.
Эта стратегия может быть определена в виде начальных 10 шагов по ведению пациентов с АГ, излагаемых ниже.
1. Проверьте правильность измерений артериального давления
Убедитесь, что у пациента действительно плохо контролируется АД.
Прежде чем провести, по крайней мере, два измерения с промежутком в 1 –2 минуты, пациент должен отдохнуть в течении 10 минут с манжетой на руке. При измерении АД следите за пульсом на лучевой артерии, так как при аритмиях (например, фибрилляция предсердий) автоматические сфигмоманометры не точны.
У пациентов старше 80 лет и больных сахарным диабетом может быть постуральная артериальная гипотензия, когда систолическое АД понижается на 20 мм рт. ст. и более при вставании или когда появляются постуральные признаки.
Поставив диагноз постуральной артериальной гипотензии, вы должны лечить пациента, ориентируясь на АД в положении стоя.
Для измерения АД в домашних условиях рекомендуйте пациенту автоматические сфигмоманометры. Список рекомендуемых приборов доступен на сайте www.bhsoc.org .
Чтобы поставить результаты измерений домашнего АД в соответствие клиническим, увеличьте в них систолическое/диастолическое АД на 10/5 мм рт. ст.
Амбулаторные сфигмоманометры, доступные только в рабочий период, являются непрактичными.
2. Оцените восприимчивость пациента к врачебным рекомендациям
Предупреждение пациента о побочных эффектах лекарственных средств часто помогает избежать отказа от выполнения новых врачебных рекомендаций, особенно если вы укажете, что многие из них носят временный характер.
Стремитесь убедить пациента в необходимости следовать вашим рекомендациям и удостоверьтесь, что они выполняет их для себя, а не для вас!
Многие пациенты чувствуют себя виновными за плохое выполнение рекомендаций и скрывают это от своего врача.
3. Поощряйте потерю веса и уменьшение потребления соли пациентом
Потеря веса на 10 кг приводит к снижению систолического АД (АД) примерно на 10 мм рт. ст. в зависимости от степени тучности пациента. Сообщите пациенту этот факт и объясните, что большинство людей могут потерять такое количество кг относительно легко. Если пациент снова набирает вес, стимулируйте его снижать вес снова.
Сокращение потребления соли приводит к существенному снижению АД и максимизирует гипотензивный эффект многих классов лекарственных препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР), ингибиторов ренина (ИР), бета-блокаторов (ББ) и верапамила (ВЛ).
Информируйте пациента о том, что много соли уже содержится в пище, в образовательных целях рекомендуйте ему получить дополнительную информацию на сайте www.salt.gov.uk .
Сообщите пациенту, что вы можете проконтролировать качество выполнения им рекомендаций по снижению употребления соли путем регулярного измерения 24-часовой натрийурии.
4. Отмените лекарства, повышающие артериальное давление
Нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные оральные контрацептивы – препараты, которые обычно вызывают повышение АД.
Циклоспорин обладает гипертензивным эффектом, и вы могли бы обратить на это внимание специалиста, который прописал этот препарат, попросив его подобрать альтернативный.
Употребление таких веществ, как кокаин и алкоголь, должно быть принято во внимание.
5. Максимизируйте лечение в соответствии с антигипертензивным алгоритмом
Антигипертензивный алгоритм
6. Спиронолактон
У 21% резистентных пациентов с АГ имеется гиперальдостеронизм. Такая проблема особенно вероятна при резистентности к антигипертензивной терапии и низком калии сыворотки крови.
Иногда гиперальдостеронизм может быть подтвержден измерением соотношения ренина к альдостерону, что не всегда доступно.
Низкая доза спиронолактона, половина 25 мг таблетки, может быть очень эффективной.
Спиронолактон не предназначен для лечения АГ, но разрешен при гиперальдостеронизме.
Амилорид и эплеренон могут иметь подобный эффект.
При лечении этими препаратами необходимо регулярно контролировать уровень мочевины и электролитов, и они должны быть временно отменены, если пациенты страдают от диареи или обезвожены.
В процессе лечения спиронолактоном следите за антигипертензивным эффектом терапии, так как в таких случаях вы часто сможете уменьшить дозу ИАПФ, БКК и ТД.
7. Установите, что необходим более тщательный контроль
Убедитесь, что пациент согласен продолжить дальнейшее лечение и готов пройти дальнейшие обследования.
У вас должна быть четкая (письменно оформленная) стратегия вашей практической деятельности в отношении контроля АГ.
При этом мнение пациента должно быть принято во внимание.
8. Обеспечьте другие профилактические меры
Если вы не можете полностью справиться с чьей-либо АГ, следует устранить другие факторы риска. Если у пациента есть сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет или хроническое заболевание почек, должны быть задействованы все другие необходимые профилактические меры.
Что касается остальных пациентов, то они должны пройти превентивный скрининг, и при сердечно-сосудистом риске в 20% и более их следует рассматривать как группу, которой необходима терапия статинами.
В новых практических рекомендациях National Institute for Clinical Excellence (NICE) говорится об использовании статинов у пациентов старше 74 лет, а также тех, кто курит или имеет АГ.
9. Какие исследования могли бы быть полезными для специалиста
Если он должен будет организовать дополнительные исследования, это только задержит осуществление необходимого лечения.
У вас должно быть точное понятие о виде тестов, которые можно сделать в ваших условиях.
Стандартными являются тесты на микроальбуминурию; суточный анализ мочи на натрий, мочевину и электролиты; скорость клубочковой фильтрации (СКФ); ураты (соли мочевой кислоты) сыворотки; тиреостимулирующий гормон и гамма-глутамилтранспептидаза.
Профилактическое исследование предполагает определение профиля липидов и глюкозы крови.
Всем пациентам с АГ необходимо выполнять обычную электрокардиограмму (ЭКГ). Эхокардиограмма была бы полезна, когда на кардиограмме замечена гипертрофия левого желудочка.
Ультразвуковое исследование почек показано при признаках ухудшения их состояния, чтобы исключить поликистоз.
Стеноз почечной артерии должен быть заподозрен у молодых пациентов со стойкой АГ и у пациентов с заболеванием периферических сосудов или при ухудшении функции почек в ответ на использование ИАПФ.
Рассмотрите другие возможные причины вторичной АГ и проведите соответствующие тесты (такие как определение ванилил-миндальной кислоты в моче у молодых пациентов, а также у лиц с выраженным тревожным состоянием).
Возможные причины вторичной артериальной гипертензии
• первичный и вторичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
• болезнь Кушинга
• коарктация аорты
• стеноз почечной артерии
• нефротический синдром
• феохромоцитома
• ожирение и обструктивное ночное апноэ
• ятрогении
• нестероидные противовоспалительные препараты
• стероиды
• комбинированные оральные контрацептивы
• циклоспорины
• кокаин
• алкоголь
10. Вы уверены в консультанте?
Вы можете направить пациента в местную кардиологическую клинику. Если такой клиники нет, рекомендуется обратиться к местному кардиологу. Но вы должны быть уверены в его подготовке, потому что ваш опыт может быть и лучше.
Важно то, является ли консультант членом Ассоциации артериальной гипертензии и повышал ли он (и когда) свою квалификацию. В Великобритании, например, эта информация может быть получена на сайте www.bhsoc.org .
Подготовила Е. Томина, по следам British Journal of Cardiology, 2008, V. 15, N. 5.
www.medicusamicus.com
| 
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
