Ликворосорбция
Горбачев В.И.
г.Иркутск
Физиология ликвора
Физиология ликвора или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) сложна. Циркулируя в желудочках и над поверхностями головного и спинного мозга, он вступает в прямые и косвенные контакты со многими структурами. Ликвор связан с кровью непосредственно через сплетения, арахноидальную мембрану, ворсинки паутинной оболочки, через внеклеточную жидкость мозговой паренхимы и гематоэнцефалический барьер.
Ликвор образуется в сосудистых сплетениях, эпендиме и мозговой паренхиме. Основным путем его образования является секреция сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга.
Мозговая паренхима с ее капиллярным эндотелием образует около 10-12% ликвора. В сутки образуется около 500 мл ликвора. У взрослого человека оно составляет около 140-180 мл, из которых 25-300 мл находится в системе мозговых желудочков и примерно столько же в поясничном расширении спинномозгового канала. Обновляется ликвор 3-7 раз в сутки.
Пути циркуляции ликвора обусловлены местом образования и анатомией ликвороносных путей. Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия ликвор перемещается в третий желудочек. Далее через водопровод среднего мозга - в четвертый желудочек, откуда через его срединное и боковые отверстия - в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Из последней он поступает вверх к
верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечной цистерне.
Линейная скорость циркуляции ликвора составляет около 0,3-0,5 см/мин и объемная – 0,2-0,7 мл/мин.
Движение ликвора определяется небольшими градиентами ортостатического давления в занимаемом им пространстве. Преходящие градиенты давления создаются пульсацией мозговых артерий и изменениями венозного давления. Часть ликвора, находящегося в поясничной области субарахноидального пространства спинного мозга, перемещается краниально и достигает базальных цистерн в течение одного часа.
Ликвор выполняет роль гидростатической защиты или водяной подушки для головного
и спинного мозга при механических воздействиях. Он уравновешивает внутреннее давление и кровенаполнение мозга, способствуя нормальному функционированию артериальной и венозной систем.
Накоплены также данные, позволяющие говорить о роли ликвора в нейрогуморальной регуляции в физиологических условиях и при некоторых патологических состояниях.
Обмен веществ между ликвором, межклеточной жидкостью и мозгом происходит относительно свободно. Он является естественной средой, содержащей органические и неорганические вещества, в том числе и обладающие физиологической
активностью.
Физиологически активные вещества ликвора влияют на хемореактивные (рецепторные) образования головного мозга. Это относится как к веществам, синтезирующимся в ЦНС и поступающим в ликвор из мозга, так и проникающим в него из крови (гормоны периферических эндокринных желез).
Ликвор при патологических состояниях
При патологических состояниях в ликворе накапливаются токсичные вещества, оказывающие негативное воздействие на мозговую ткань.
Излившаяся в ликвор кровь, поступившие в него поврежденная мозговая ткань,
бактериальные клетки и продукты их распада или жизнедеятельности, др. утяжеляют состояние пациента, ухудшают течение заболевания, углубляют гемоциркуляторные нарушения, усиливают гипоксию и ишемию ЦНС.
Ликворосорбция
Для удаления инородных продуктов из ликвора использовались и используются разнообразные методы.
Среди физико-химических методов используются фильтрация, сорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение.
Экстракорпоральная коррекция ликвора, заключающаяся в сорбции и фильтрации
патологических биологически активных соединений из цереброспинальной жидкости человека, находит все большее применение в лечении заболеваний нервной системы.
Детоксикация ликвора позволяет прервать или блокировать патологический процесс и активизировать собственные механизмы функционирования центральной нервной системы.
Перфузионные контуры в детоксикации ликвора:
- желудочковая система головного мозга - люмбальное субарахноидальное пространство;
- желудочковая система головного мозга - большая затылочная цистерна;
- большая затылочная цистерна - конечная цистерна;
- краниальный и каудальный отделы конечной цистерны;
- маятниковый.
Катетеризация боковых желудочков головного мозга в целях перфузии выполняется при внутрижелудочковых кровоизлияниях или развитии острого вентрикулита. Ликвороперфузия при повреждении черепа с сопутствующей ликвореей крайне сложна, так как часто сопровождается грубой ликворной гипотензией, а порой и полным отсутствием ликвора во внежелудочковом субарахноидальном пространстве.
Обычно используется люмбо-люмбальный контур с оптимальной скоростью ликвороперфузии 1 мл/мин (в разных клинических ситуациях может варьировать от 0,5 до 3,0 мл/мин).
Выраженный отек головного мозга с угрозой дислокации и вклинения ранее считался противопоказанием для выполнения ликвороперфузии. Но даже в данных условиях возможно проведение детоксикации ликвора при использовании люмбо-люмбальной перфузии. Люмбо-
люмбальный контур с экстракорпоральной детоксикацией ликвора с рекомендуемой скоростью не вызывает значимых ликвородинамических нарушений и выгодно отличается от маятникового способа детоксикации. Он позволяет не только удалить токсичные вещества, но и уменьшить внутричерепную гипертензию и отек мозговой ткани. Последнее обстоятельство вероятнее всего объясняется усилением резорбции цереброспинальной жидкости и возникающим вслед за этим сбросом интерстициальной жидкости в субарахноидальное пространство.
Проведение ликворосорбции требует мониторинга основных параметров систем жизнеобеспечения: артериального давления, частоты сердечных сокращений, ритма и частоты дыхания, ликворного давления.
Неудачная пункция и катетеризация желудочков и цистерн ликворных путей может быть обусловлена нарушением топографо-анатомических соотношений вследствие смещения образований головного мозга (дислокация желудочков вследствие компрессии,
смещение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие). В связи с этим желательно предварительное исследование состояния образований головного мозга с применением компьютерной и магниторезонансной томографии, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника.
Все пациенты, которым планируется выполнение ликворосорбции, должны обследоваться по общеклиническому стандарту.
Техническое обеспечение
Для выполнения рециркуляционной ликвороперфузии требуются насосы, позволяющие обеспечить скорость ликворотока до 1 мл/мин. При возможности создания непрерывного ликворотока реально увеличение скорости ликвороперфузии до 2-3 мл/минуту. Такое увеличение скорости порой бывает невозможно из-за тромбирования катетеров сгустками фибрина, поврежденной мозговой тканью, при повышенной вязкости ликвора.
Внутренний диаметр магистралей не должен превышать 2-3 мм, что позволяет уменьшить объем заполнения всей системы для перфузии. Возможно включение более толстого, но мягкого пансегмента, вставляемого в прижимное устройство насоса.
В качестве магистралей используются одноразовые системы для инфузии растворов с фильтром, применение которого позволяет задерживать наиболее крупные сгустки фибрина и фрагменты мозгового вещества. Фильтр не должен пропускать угольную пыль.
Все манипуляции по дренированию ликворосодержащих пространств и сборке аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации ликвора должны выполняться в стерильных условиях, отвечающих требованиям операционной.
Сорбенты для ликворосорбции
Для выполнения ликворосорбции могут быть использованы одноразовые колонки КП-УВГ-05 (Санкт-Петербург), ПСВД, ГСГД (Киев) или колонки с щелевидными насадками типа Barakat, приготовленные непосредственно перед выполнением операции.
У взрослых объем сорбционной колонки и, соответственно, количество сорбента не должны превышать 100 см3.
Перед использованием контур с сорбционной колонкой должен быть промыт “на слив” 1200-1600 мл стерильного физиологического раствора или раствора Рингер-Локка.
Процедуры
Операции по детоксикации ликвора проводятся по 2-3 часа с интервалом в 1-2 суток.
Для пункции субарахноидального пространства используются иглы размером 20-21G, который позволяет обеспечить адекватный ликворозабор в экстракорпоральный контур и не вызывает клинически значимого подтекания ликвора через постпункционное отверстие.
Стремление к более активному внедрению в клинику операций ликворокоррекции привело к унифицированию
методики и упрощению технологии выполнения.
В настоящее время практически во всех случаях ликвороперфузия проводится по люмбо-люмбальному контуру.
Перечисленные выше контуры перфузии с катетеризацией внутричерепных ликворных пространств применяются лишь у пациентов с нейрохирургической патологией или у новорожденных детей.
Использование маятникового (одноигольного) метода может вызвать ликворную дистензию.
При возникновении проблем с забором ликвора необходимо поменять направление ликворотока. Нельзя проводить сорбцию при низком ликворном давлении, а также прекращать ее с последующим возобновлением.
Осложнения и профилактика
Все осложнения можно разделить на развившиеся в результате манипуляций по постановке иглы или катетера и обусловленные самой процедурой.
При пункции и катетеризации ликворосодержащих пространств возможно попадание иглы в венозное сплетение с развитием кровотечения из поврежденного сосуда. В данной ситуации наиболее целесообразной является повторная пункция ликворных путей. Стойкого кровотечения в этих случаях обычно не наблюдается, а излившаяся кровь удаляется в процессе сорбции и фильтрации.
Основным осложнением является менингеальный синдром вследствие раздражения мозговых оболочек
и последующей ликворной гипотензии.
Ликворная гипотензия после лимфосорбции обусловлена не только подтеканием ликвора из постпункционных отверстий, но и увеличением ликворной резорбции.
Основой профилактики постпункционного синдрома после стандартной люмбальной пункции является выбор игл минимального диаметра.
При выполнении процедуры необходимо учитывать также возможность создания адекватного ликворотока. Необходимый ликвороток обеспечивается иглами диаметром не менее 18-21G.
Важными являются мероприятия, направленные на лечение и профилактику гипотензии. В первую очередь это касается до- и интраоперационной инфузии в объеме 20-30 мл/кг. Такой же объем инфузии рекомендуется и в течение 3-5 суток после операции.
К профилактике ликворной гипотензии относится также возврат перфузата из системы в субарахноидальное пространство до уровня нормального ликворного давления в конце операции. Он должен осуществляться только самотеком, без дополнительного
принудительного нагнетания жидкости.
Кроме инфузионной терапии при возникновении цефалгического синдрома назначаются анальгин и кофеин.
Причиной развития менингеального синдрома может стать “закисление” раствора в уже собранной системе. Это происходит при длительном, более 12 часов, хранении готовой к использованию сорбционной системы. Следовательно, длительное хранение готовой системы недопустимо.
Ведение пациентов после процедуры
В течение 3-5 суток должен обеспечиваться контроль за температурой тела. Явления менингизма с температурной реакцией могут сохраняться в течение 2-7 дней после выполнения процедуры.
В ближайшем послеоперационном периоде в 1-2% случаев отмечаются тошнота и рвота, легко купируемые инфузионной терапией и введением противорвотных препаратов.
Использование антибактериальных средств для подготовки системы для ликвороперфузии, особенно способных оказать токсическое воздействие на мозговую ткань, оправдано лишь только при воспалительных заболеваниях нервной системы. В других случаях добавление дополнительных средств нежелательно.
Для профилактики возможных воспалительных осложнений желательно превентивное введение антибиотиков за 2-3 часа до процедуры. Выбор антибиотика осуществляется с учетом индивидуальной переносимости и проницаемости через гематоэнцефалический барьер. Также антибиотики назначаются в послеоперационный период на срок от 3 до 7 дней.
Противопоказания
Основные противопоказания к ликворосорбции:
- негативное отношение больного к процедуре;
- острое вирусное заболевание;
- сепсис, септикопиемия;
- острый тромбофлебит;
- коагулопатии;
- гнойничковое поражение в месте постановки игл или катетеров.
Показания
Основные показания к ликворосорбции:
- субарахноидальные кровоизлияния различного генеза;
- менингиты и менингоэнцефалиты;
- инфекционно-аллергические и аутоиммунные заболевания нервной системы, сопровождающиеся накоплением в ликворе антител и других патологических субстратов.
Предостережения
Подготовка и проведение ликворосорбции должны осуществляться только в условиях операционной, подготовленным для проведения эфферентных методов специалистом анестезиологом-реаниматологом.
Критерием эффективности лимфосорбции является динамика показателей цереброспинальной жидкости (в зависимости от вида патологического процесса), неврологического и соматического статуса пациентов.
anesth.medi.ru, печатается с сокращениями, внесенными редакцией газеты «Medicus Amicus»
Список литературы можно заказать в редакции газеты «Medicus Amicus»
1. Арсениев Н.А., Бельских Ю.Н., Нестеров Н.Н. и др. Влияние ликворосорбции на расход клофелина для купирования опиоидного абстинентного синдрома // Эфферентная терапия, 2000. №2 С.71-72.
2. Горбачев В.И., Горбачева С.М., Некоторые особенности проведения операций экстракорпоральной детоксикации спинномозговой жидкости при ургентной патологии центральной нервной системы // Эфферентная терапия, 2000. №3 С.13-19.
3. Горбачев В.И., Нестеров Н.Н., Горбачева С.М., Галеева О.П. Осложнения и ошибки при выполнении операций ликворокоррекции // Эфферентная терапия, 2000. №2 С.20-22.
4. Лопухин Ю.М., Горбачев В.И., Петров С.И. и др. Применение ликворофильтрации в лечении субарахноидальных кровоизлияний // Эфферентная терапия, 1997. №3 С.21-25.
5. Никифорова Н.В., Чурляев Ю.А., Куксинский В.А., Лыкова О.Ф. Коррекция избыточного протеолиза ликвора у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Анестезиология и реаниматология, 2000. №6 С.23-24.
6. Пирогов В.Н., Соловьев О.И. Экстракорпоральная санация спинномозговой жидкости при геморрагическом инсульте // Тезисы докл. VIII Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов т.II. - М., 1988. С.105-107.
7. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения. Методическое письмо для врачей под ред. Ю.М.Лопухина // Эфферентная терапия, 1996. №4 С.3-35.
8. Рачков Б.М., Левит Р.М. Ликворотрансфузия и ликворосорбция, С.-Пб., 1997. 86с.
9. Brizzi M., Thoren A., Hindfelt B. Cerebrospinal fluid filtration in a case of severe pneumococcal meningitis. // Scand. J. Infect. Dis. 1996. V.28. P.455-458.
10. Hulser P.J., Wiethlter H., Wollinsky K.H. Liquorpheresis eliminates blocking factors from cerebrospinal fluid in polyradiculoneuritis (Guillain-Barre syndrome) // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1991. №2 P.69-72.
11. Pfausler B., Stadlbaur D., Herold M., Schmutzhard E. The impact of lumbar сerebrospinal fluid filtration on lumbar and ventricular CSF in pneumococcal meningitis // Neurol. Infect. Epidemiol. 1997. №2 P.173-175.
12. Rother S., Knoblauch K.D., Kirschfmk M. Filtration of liquor cerebrospinalis (CSF-filtration): technical concept and filter performance under in vitro conditions // Neuropsychology, 1995. №9 P.82-85.
13. Schmidt H., Stuertz K., Trostdorf F. et al. Streptococcal meningitis: effect of CSF filtration on inflammation and neuronal damage. // J. Neurol. 1999. V.246 P.1063-1068.
14. Urwin S.C., Hunt P. Cerebrospinal fluid filtration in Guillain-Barre syndrome. // Anaesthesia. 2000. №5. P.503-504.
15. Wollinsky K.H., Weindler M., Hulser P.J., et al. Liquorpheresis (CSF-filtration): an effective treatment in acute andchronic severe autoimmune polyr.adiculoneuritis (Guillain-Barre syndrome) // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1991. №2 P.73-76.
www.medicusamicus.com
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
