Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами

Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, Москва
С.М. Харит
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Иммунодефицитные состояния (ИДС) включают обширную группу заболеваний и сопутствующих синдромов, общим признаком которых являются качественные и/или количественные изменения в различных звеньях иммунной системы и, как следствие, неспособность организма противостоять микробной и/или вирусной агрессии.

Принято выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния.

Первичные ИДС связаны с генетическим нарушением развития и/или созревания клеточного, гуморального, фагоцитарного звена иммунной системы или системы комплемента. Генетическая природа некоторых форм до сих пор не расшифрована (10).

В целом, первичные ИДС - явление редкое, однако отдельные нозологические формы достаточно распространены. Частота первичных ИДС варьирует от 1:500 (селективный дефицит продукции IgA) до 1:5 000 000 (тяжелый комбинированный иммунодефицит).

Условно принято выделять несколько групп первичных ИДС:

Классификация первичных ИДС I. ИДС с преимущественным дефектом продукции антител

• Х-сцепленная агаммаглобулинемия (х-АГГ)
• Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ)
• Селективный дефицит IgA (CДIgA)
• Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ)
• Агаммаглобулинемия с гипер-IgМ синдромом (АГГ/IgM).

• Комбинированная иммунная недостаточность с атаксией-телеангиэктазией (А-Т)
• Комбинированная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта-Олдрича, СВО)
• Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН)

• Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)
• Синдром Блюма
• Синдром Ди Джорджи
• Синдром гипериммуноглобулинемии Е (ГИГЕ)
• Гипер-IgD синдром (ГИГД)

Тактика активной и пассивной вакцинации детей с первичными ИДС.

1. У пациентов с любыми иммунодефицитными состояниями могут быть использованы все инактивированные вакцины (цельноклеточные и цельновирионные, расщепленные, субъединичные, рекомбинантные, полисахаридные, анатоксины) и в большинстве случаев могут применяться у них так же, как и у здоровых людей. Пациенты с ИДС часто дают пониженный ответ на антигены этих вакцин по сравнению со здоровыми, поэтому у них может возникать необходимость в дополнительных дозах вакцин, что, тем не менее, не гарантирует достаточного ответа. Вакцинация детей с глубокими гуморальными нарушениями иммунитета (х-АГГ) нецелесообразна из-за невозможности синтеза антител [5, 9, 11, 12].

2. При иммунизации детей с первичными ИДС для поддержания защитного уровня специфических антител необходимо своевременное проведение ревакцинации. Индивидуальные календари профилактических прививок для детей с ИДС могут быть оптимизированы в сторону сокращения сроков ревакцинации из-за более быстрого угасания иммунитета. Целесообразно контролировать эффективность иммунизации путем определения титров специфических антител в связи с нарушением их синтеза после законченного курса прививок (вакцинации и ревакцинации). При отсутствии защитных титров следует проводить дополнительное введение вакцины под контролем антителообразования.

3. Введение живых аттенуированных вирусных вакцин противопоказано при х-АГГ, АГГ/IgM, ТКИН, клеточных и комбинированных иммунодефицитах, в связи с опасностью репликации вакцинного вируса. Больные с глубокими нарушениями антителопродукции (х-АГГ) имеют высокую частоту осложнений на живую полиовакцину (ОПВ) в виде паралитических поражений (вакциноассоциированный полиомиелит - ВАП). Трансформация аттенуированных штаммов в вирулентные формы возможна в условиях пассажа через кишечник. Вакциноподобные вирусы с измененной характеристикой могут быть непосредственной причиной ВАП. Учитывая, что вакцинированные лица выделяют вирус, ОПВ не должна вводиться и контактным лицам. Для вакцинации лиц с ИДС и их окружения используют инактивированную полиомиелитную вакцину [3, 4, 13, 14]. Пациентам с лимфоидными и тяжелыми комбинированными нарушениями иммунной системы (ТКИН, СВО, А-Т) не следует применять живую вакцину против кори, краснухи, паротита из-за риска развития поствакцинального энцефалита и пневмонии, диссеминированной инфекции [2, 7, 8]. Для специфической защиты против указанных инфекций, от которых существуют только живые вакцины, может быть использован иммуноглобулин с указанным титром соответствующих антител. В случае риска заражения дети с ИДС должны получить иммуноглобулин. В отличие от полиовакцины иммунизация против кори, паротита, краснухи может проводиться сибсам и домашнему окружению, т.к. эти вирусы не выделяются вакцинированными в окружающую среду [11, 12].

4. Прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ категорически противопоказаны больным с ТКИН в связи с риском развития фатальной генерализованной БЦЖ-инфекции и пациентам с ХГБ и АГГ/IgM из-за развития очаговых поражений в виде подмышечного лимфаденита иногда в ассоциации с легочным БЦЖитом [6].

5. Всеми вакцинными препаратами (живыми и инактивированными) могут быть привиты дети с такими формами гуморального иммунодефицита, как ОВГ, ТМГГ, СДIgA, ГИГЕ, ГИГД [9, 1].

6. Детям с ИДС помимо плановой иммунизации показано проведение дополнительных прививок против инфекций, принимающих тяжелое септическое течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип b (вне зависимости от возраста), гепатиты А и В [11].

7. Проведение вакцинации возможно на фоне базисной терапии по основному заболеванию: антибактериальной, противогрибковой, стероидной в терапевтических дозах [1].

8. При вакцинации пациентов с ИДС на фоне заместительной терапии дети могут иметь специфические антитела донорского происхождения, что необходимо учитывать при иммунизации вакцинами против кори, краснухи и паротита, соблюдая интервал между введением препаратов крови и указанными вакцинами не менее 3-х месяцев.

В ГНЦ - Институте иммунологии МЗ РФ проведена иммунизация против дифтерии и столбняка 48 детей с различными формами ИД и ретроспективная оценка эффективности предшествующей иммунизации против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита.

В группу обследованных были включены разнообразные формы первичных ИДС (341 ребенок), в том числе дети с тотальным и субтотальным нарушением антителопродукции: х-АГГ, ОВГ, АГГ/IgM, СН IgA, ТМГГ, а также с парциальными комбинированными лимфоидными ИД при А-Т, СВО; с фагоцитарным ИД - ХГБ. Обследованы также дети с другими ИДС - ГИГЕ, хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК).

Результаты исследования показали, что дети с различными формами ИДС на практике, в большинстве случаев, вакцинируются против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори до установления диагноза "первичное ИДС". Специфические осложнения возникают только на введение живых вакцин и при определенных формах ИДС: БЦЖит на введение БЦЖ у детей с ХГБ и АГГ/IgM, вакциноассоциированный полиомиелит на ОПВ у детей с х-АГГ.

Переносимость вакцинации анатоксинами и инактивированными вакцинами оказалась хорошей, как и следовало ожидать, т.к. эти вакцины не могут вызвать наиболее опасных для ИДС осложнений - вакциноассоциированных инфекций [1].

Исследование вакцинального процесса у детей с различными первичными ИДС показало, что эти больные не составляют дополнительной группы риска по поствакцинальным осложнениям на АДС-М анатоксин, АКДС-вакцину, а в большинстве своем (за исключением х-АГГ и ХГБ) и на живые вакцины: БЦЖ, ОПВ, живую коревую вакцину. При тотальных и субтотальных дефектах антителопродукции вакцинация АКДС и АДС-М хотя и безопасна, но эффективность ее снижена. При иммунодефицитах с частично нарушенной антителопродукцией синтез специфических антител либо полностью сохранен и вакцинация эффективна (СНIgA), либо частично снижен в зависимости от глубины иммунодефицита (А-Т). Титры антител у пациентов с СНIgA, ХКСК, ХГБ сравнимы с таковыми у иммунокомпетентных лиц.

Литература

1. Снегова Н.Ф. Вакцинации при иммунодефицитных состояниях у детей. 1997 Диссертация ...к.м.н.
2. Bellini WJ, Rota JS, Greer PW, Zaki SR. Lab Investig 1992; 66:91A
3. Chang TW, Weinstein L. Pediatrics 1966; vol. 37, p. 630
4. Davis LE, Bodian D, Price D, Butler IJ, Vickers JH. N Engl J Med 1977; 297:241-245
5. Hibbered PL, Rubin RH. Infect Dis Clin of North Am, 1990; 4:123-142
6. Kobayashi G. Clin Pediatr 1984; vol. 32, p. 586-589
7. Mawhinni H, Van Allen I, Beare JM et al. Br Med J 1971; 2(758): 380-381
8. McDonald JC, Moore DL et al. Pediatr Infect Dis J, 1989, Vol. 8, p. 751-755
9. Meuer SC et al. Symp. In Immunol, 1993, p. 12-29
10. Primary immunodeficiency diseases. Report of the WHO Scientific Group. J. Immunodeficiency Reviews, 1992; vol. 3, p. 195-232
11. Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1993, Vol. 42
12. Sixbey JW. Routine immunization and the immunosupressed child. Adv Pediatr Infect Dis, 1987; 2:79-114
13. Wright PF, Hatch MH, Kasselberg AG et al. J Pediatr 1977; 91:408-412
14. Wyatt HV. J Infect Dis, 1973; 128:802-806