Особенности артериальной гипертонии в постменопаузе

Артериальная гипертония (АГ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных, но потенциально устранимых факторов риска, оказывающих большой вклад в развитие таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт, цереброваскулярная недостаточность и инфаркт миокарда.

В последние годы отмечается закономерное появление интереса к проблемам АГ у женщин.в постменопаузе. Более серьезная эпидемиологическая ситуация в плане сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у мужчин привела к недооценке значимости этой проблемы у женщин.

Большинство эпидемиологических исследований показало, что после 50 лет у женщин отмечается более высокий уровень систолического АД в сравнении с мужчинами. Гипертонией страдают более 50% женщин в период климактерия. Подобная тенденция отмечается и в России, и в других странах. Она связана с ростом частоты АГ у женщин.

Эпидемиологические исследований, проведенные в России, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний. Среди женщин в возрасте 45-74 лет доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности 45,4%. У мужчин того же возраста 87,5% случаев смертности приходится на ИБС и инсульт, доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. По данным Фремингемского исследования, вклад АГ в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе является достоверно большим, чем у мужчин. В настоящее время не вызывает сомнения, что пациентки с постменопаузальной АГ относятся к так называемой группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Кардиопротективные эффекты эстрогенов

Эпидемиологические исследования последних лет подчеркивают значение дефицита эстрогенов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 50 лет. Это касается пациенток с физиологической и искусственной менопаузой. Причем в последнем случае после удаления яичников частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются в 2-4 раза по сравнению с женщинами того же возраста с сохраненными железами.

Неблагоприятное влияние дефицита эстрогенов на риск развития АГ связывают с происходящими в этот период атерогенными сдвигами в липидном спектре крови, развитием инсулинорезистентности и андроидного ожирения, повышением гемостатического потенциала крови.

Согласно современным представлениям, механизмы, участвующие в реализации защитных свойств эстрогенов, обеспечивающих их воздействие на сердечно-сосудистую систему, условно можно разделить натри группы:

1) влияние на обмен липидов и липопротеидов;

2) эффекты, связанные с непосредственным влиянием на сосудистую стенку и синтез эндогенных вазоактивных веществ;

3) возможное опосредованное влияние на уровень АД, улучшение скоростных параметров в различных сосудистых бассейнах (таблица).

В ряде проспективных исследований было показано, что период климактерия сопровождается "неблагоприятными" сдвигами в липидном профиле крови: увеличением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеина (а) (ЛП(а)) и снижением содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Механизмы действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему

Фремингемское исследование показало, что уровень ХС крови у женщин в репродуктивном возрасте ниже, чем у мужчин в том же возрасте. Впоследствии он постепенно нарастает и в 40 лет примерно равен аналогичному показателю у мужчин, а к 50 годам превышает его, продолжая увеличиваться.

Неблагоприятное влияние дефицита эстрогенов на риск развития АГ связывают с происходящими у женщин старше 50 лет атерогенными сдвигами в липидном спектре крови, развитием инсулинорезистентности и андроидного ожирения, повышением гемостатического потенциала крови.

L. Van Beresteyn et а1. в течение 10 лет (1979-1989) наблюдали 167 здоровых женщин, ежегодно измеряя их уровень холестерина. Было обнаружено, что за 8 лет (за 2 года до и за 4 года после прекращения менструаций) уровень холестерина повысился на 1,7 ммоль/л (19%).

Влияние эстрогенов на эндотелиальную функцию и сосудистый тонус К настоящему времени доказано, что эндотелиальная дисфункция не только является непременным атрибутом АГ, но также имеет значение для поддержания и прогрессирования АГ. Считается, что характерное для АГ повышение риска развития ИБС и мозговых инсультов реализуется именно через дисфункцию эндотелия, к основным проявлениям которой относятся: снижение образования оксида азота (NO), повышение синтеза эндотелина, увеличение экспрессии на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нарушение целостности эндотелия.

Очевидно, что эндотелиальная выстилка сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку и, наконец, сосудистый тонус. Сформировалось представление о дисфункции эндотелия, под которой понимают дисбаланс между нейрогормональными факторами (вазоконстрикторными и антидиуретическими), а также факторами, вызывающими пролиферацию клеток и ремоделирование органов. К ним, прежде всего, относятся ренин-ангиотензинальдостероновая система (РААС) и симпатоадреналовая (САС), а также эндотелин и вазопрессин.

Противостоят им системы защитные, вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные, защищающие органы-мишени от ремоделирования. К ним относятся оксид азота (NO), брадикинин, простациклин и др. Поскольку 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани, среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место, гиперактивация РААС является непременным условием эндотелиальной дисфункции.

Участие АПФ в регуляции сосудистого тонуса реализуется через синтез ангиотензина II (А II), оказывающего мощное вазоконстрикторное влияние посредством стимуляции ангиотензиновых рецепторов 1 типа (AT1-рецепторов) гладкомышечных клеток сосудов, усиления выделения норадреналина (НА) из нервного окончания, ускорения деградации брадикинина, что приводит к снижению синтеза (NO). Стимуляция AT1-рецепторов вызывает усиление выделения эндотелина - одного из главных факторов вазоконстрикции.

Клинические исследования и экспериментальные данные показали, что эстрогены обладают множеством сосудорегулирующих свойств. Женские половые гормоны способны подавлять чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к воздействию различных прессорных агентов, в том числе адреналина и НА. Они оказывают модулирующее действие на синтез и высвобождение эндогенных вазодиататоров, блокируют кальциевые каналы и снижают уровень внутрикле точного кальция.

Имеются неопровержимые доказательства того, что эстрогены оказывают влияние на симпатическую систему путем блокады a2-адренорецепторов.

Таким образом, эстрогены обладают рядом кардиопротективных эффектов, которые сводятся к воздействию на липидный спектр крови, систему гемостаза и компоненты сосудистой стенки - эндотелий и гладкие миоциты, а также имеют сосудорегулирующие свойства.

Клинические особенности АГ у женщин в постменопаузе

Обычно при изучении патогенеза АГ гемодинамические факторы, уровень катехоламинов, активность А II, потребление соли не рассматриваются применительно к полу и возрасту пациентов.

Когда же пытаются определить отличия гипертонии у мужчин и женщин, оказывается, что имеют место физиологические половые особенности гемодинамики,У женщин обнаружены более высокая ЧСС в покое, увеличение сердечного индекса и пульсового давления наряду с более низкими значениями периферического сопротивления и объема циркулирующей крови. Это объясняется циклическими менструальными кровопотерями. У женщин реакция на стресс зависит от гормонального статуса, поэтому эта реакция различна в различные периоды жизни. При дефиците эстрогенов у женщин появляется повышенная реакция на стрессовые ситуации. Все выявленные различия становятся недостоверными у женщин в постменопаузе.

АГ у женщин относится к поздним обменным заболеваниям климактерия, развивающимся через 5-8 лет поcле наступления менопаузы, которые объединяются в понятие "постменопаузальный метаболический синдром". В настоящее время известно, что андроидное ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет II типа и постменопаузапьный остеопороз - основные составляющие этого синдрома - увеличивают риск развития осложнений, существенно влияют на прогноз и определяют клинические особенности АГ в постменопаузе.

Существенно осложняет течение АГ ранний климактерический синдром, который сопровождается повышением активности гипоталамо-гипофизарных структур и симпатоадреналовой системы,Артериальное давление первым реагирует на начинающиеся изменения гормонального профиля у женщин. В перименопаузе отмечается высокая лабильность АД и кризовое повышение АД,При этом отмечена большая вариабельность типов кризов,В большинстве случаев наблюдаются гипертонические симпатоадреналовые кризы на фоне нормальных или повышенных значений АД. Значительно реже отмечаются вагоинсулярные гипотонические кризы, сопровождающиеся брадикардией. Частота всех видов кризового течения АГ регрессирует с увеличением длительности постменопаузы. В ранний период постменопаузы часто наблюдается лабильность АД в виде чередования периодов гипотонии и гипертонии, не сопровождающихся кризовой симптоматикой.

В исследовании, выполненном, на нашей кафедре, получены данные, которые уточняют особенности уровня АД в течение суток у женщин с постменопаузальной гипертонией. При изучении суточного профиля АД (методом суточного мониторирования АД) установлено, что по сравнению с мужчинами в группе женщин в 2 раза чаще встречается чрезмерное снижение АД ночью значение суточного индекса превышает 20%. Особенно отчетливо это проявляется в отношении систолического АД.

При исследовании различий суточного профиля АД установлено, что у мужчин имеются более высокие средние показатели систолического, диастолического АД, а также нагрузочных показателей давления, тогда как в группе женщин наблюдается тенденция к повышению вариабельности АД.

Что касается динамики суточного ритма, то у женщин с возрастом снижается значение суточного индекса. Это косвенно свидетельствует о том, что АД повышается в ночные часы, что клинически неблагоприятно.

При проведении многофакторного корреляционного анализа в группах в зависимости от пола установлено, что если у мужчин наибольшее прогностическое значение при развитии гипертрофии миокарда левого желудочка имеют абсолютные цифры давления в течение суток (систолическое и диастолическое АД в дневные и ночные часы), то у женщин - показатель вариабельности АД. Таким образом, коррекция этого показателя имеет особое значение в группе женщин вообще и еще большее значение в группе женщин с постменопаузальной гипертонией.

При исследовании зависимости между показателями суточного профиля АД и биохимическими факторами риска в группе женщин эти связи являются более отчетливыми и значимыми, чем в группе мужчин.

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) в настоящее время рассматривается не только как наиболее специфическое поражение сердца при АГ, но и как независимый фактор риска развития инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности. Использование специфических по полу критериев ( 134 г/м для мужчин и 100 г/м для женщин) показало, что ГЛЖ среди больных, страдающих АГ, чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин того же возраста.

Несколько авторов обнаружили более высокую распространенность концентрической ГЛЖ у женщин, в то время как у мужчин чаще имел место эксцентрический типю В этом наблюдении, включавшем участников фремингемского исследования в возрасте старше 50 лет, страдавших систолической АГ, были обнаружены различные модели адаптации к повышенному АД. Так, у женщин выявлено утолщение стенок ЛЖ при неизмененном размере его полости, у мужчин, напротив, имело место увеличение конечного диастолического размера ЛЖ без увеличения толщины стенок.

Результаты этой работы согласуются с данными недавно закончившегося исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment), включавшего лиц с АГ в возрасте 50-80 лет. Анализ эхо кардиографических данных показал, что у женщин чаще встречается концентрическая ГЛЖ (53% по сравнению с 40% у мужчин). Известно, что именно этот тип ГЛЖ связан с худшим прогнозом в отношении сердечно сосудистой заболеваемости и смертности. Авторы считают, что этот факт, оставшийся недооцененным, может вносить существенный вклад в повышение сердечно-сосудистого риска в постменопаузе.

Взаимосвязь нарушений костного ремоделирования с уровнем АД

Дефицит половых гормонов в постменопаузе оказывает прямое и опосредопанное влияние на ремоделирование костной ткани и кальций-фосфорный обмен. В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, артериосклероза, артериальной гипертонии, деменции. Эти заболевания, которые наряду с остеопорозом являются наиболее частыми формами патологии у лиц пожилого возраста, предложено определять как "кальций дефицитные" болезни человека [17].

По современным представлениям кальций принимает участие в регуляции важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности ряда клеток организма. Эти процессы в большинстве случаев опосредуются селективными кальциевыми каналами, которые являются универсальными компонентами мембран различных клеток,В последние годы многими исследователями обсуждается патогенетическая взаимосвязь нарушения ремоделирования костной ткани и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В 1991 г. на основании эпидемиологического исследования 9700 женщин в возрасте старше 65 лет обнаружили, что каждое снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 40% в течение последующих 2 лет. Было обнаружено - частота фатального геморрагического или ишемического инсульта увеличивалась на 60% у пожилых женщин при снижении МПК. Примечательно, что снижение МПК ассоциировалось с риском развития инсульта в большей степени, чем повышение артериального давления,По данным ряда авторов, адекватный прием кальция ассоциируется с достоверным снижением систолического АД.

Как лечить АГ у женщин в постменопаузе

Немногие популяционные исследования по оценке эффективности гипотензивной терапии включали достаточное число женщин для проведения достоверной оценки. Они в основном выполнялись на мужской популяции.

Вопрос о том, имеются ли преимущества применения той или иной группы антигипертензивных средств у женщин по сравнению с мужчинами в настоящее время, остается предметом обсуждения. В исследованиях по изучению гипотензивных препаратов (MRS, TOMHS и др.), включавших мужчин и женщин, не было выявлено различий в эффективности переносимости основных классов препаратов.

Было показано, что информированность об имеющейся АГ и охват лечением среди женщин выше. Эффективность лечения АГ у мужчин не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%. Среди женщин антигипертензивную терапию получают 58% в возрастной группе 60-69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая пятая женщина, то в последующем доля эффективно леченых женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

Какому препарату отдать предпочтение у женщин с постменопаузальной гипертензией? В последние годы мы привыкли искать ответ не в случайных разовых, а в крупных многоцентровых исследованиях. Одной из первых работ по изучению эффективности антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе было многоцентровое рандомизированное исследование MADAM. Наряду с новым ингибитором АПФ (моэксиприлом) оценивалось действие гидрохлортиазида, атенолола и нитрандепина. В целом моэксиприл по эффективности сравним с препаратами основных классов, используемых для лечения АГ, однако он характеризовался лучшей переносимостью и отсутствием отрицательного влияния на метаболические показатели.

Моэксиприл - ингибитор АПФ второго поколения, не содержащий сульфгидрильную группу. Как все ингибиторы АПФ второго поколения, моэксиприл оказывает пролонгированное действие и используется 1 раз в сутки. По антигипертензивной активности моэксиприл сильнее каптоприла, а по эффективности сравним с эналаприлом.

Исследование привлекает тем, что в нем впервые получены данные о специфических проблемах для женщин в период постменопаузы, а именно о влиянии препарата на процессы кальциевого обмена (развитие остеопороза) и о совместимости с заместительной гормональной терапией (ЗГТ).

В экспериментальных условиях было продемонстрировано, что моэксиприл предотвращает потери костной ткани путем подавления активности остеокластов. В исследовании же выявлено, что добавление к терапии моэксиприлом ЗГТ не уменьшает гипотензивнос действие препарата.

В целом моэксиприл может использоваться как у мужчин, так и у женщин. Однако результаты клинических испытаний определяют практическую значимость применения этого препарата у женщин в постменопаузе.

www.medicusamicus.com
medi.ru