Головные боли у пожилых: клинические особенности и подходы к терапии
Воробьева О.В.
Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
У пожилых головная боль (ГБ) занимает третье место по распространенности, пропуская вперед только суставные боли и боли в спине.
Пожилые чаще всего связывают возникновение ГБ с колебаниями артериального давления (АД). Однако у большинства встречаются головные боли напряжения (ГБН) или вторичные (симптоматические) ГБ. На ГБ значительно чаще жалуются
женщины.
Среди симптоматических ГБ могут быть боли, сигнализирующие об опасных для жизни заболеваниях, которые требуют своевременной патогенетической терапии.
Дебютировать с ГБ могут цереброваскулярные (преходящее нарушение мозгового
кровообращения, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.); нейроинфекции (менингит, энцефалит); опухоли головного мозга.
Клинические маркеры симптоматических ГБ
- впервые возникшая интенсивная ГБ;
- изменение характера и интенсивности ГБ и/или ее толерантность к ранее успешному обезболиванию;
- сочетание ГБ и лихорадки;
- возникновение ГБ после физического напряжения;
- зависимость выраженности ГБ от положения головы и тела;
- сочетание ГБ с сонливостью;
- атипичные проявления первичных ГБ;
- сочетание ГБ с очаговой неврологической симптоматикой.
Если источник недавно возникшей ГБ невозможно определить немедленно, следует провести параклиническое обследование, включающее компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, особенно
при сочетании боли с неврологическими симптомами.
Провоцируют ГБ такие лекарственные средства (ЛС): снотворные; для лечения болезни Паркинсона (леводопа, амантадин); нитроглицерин и другие нитраты; бета-блокаторы; блокаторы кальциевых каналов; дигоксин;
эуфиллин; эфедрин; анальгетики; антидепрессанты. Головная боль, обусловленная приемом ЛС, не имеет специфических признаков. Обычно она диффузная, умеренной интенсивности, иногда пульсирующая, различная по длительности. Головная боль может возникнуть и при резкой отмене ЛС.
Наиболее частые причины вторичных ГБ в пожилом возрасте
- дисфункция шейных мышц (миофасциальный синдром) на фоне возрастных изменений шейного отдела позвоночника (цервикогенные ГБ),
- нарушения венозного оттока,
- гипоксия.
В основе гипоксических ГБ лежит недостаточное насыщение крови кислородом (возможно, в сочетании с избыточным содержанием в ней углекислого газа). Кислород обладает выраженным сосудосуживающим, а углекислый газ – сосудорасширяющим действием. Нарушение их содержания в крови может вызывать ГБ, обусловленные изменением сосудистого тонуса. К таким изменениям приводят хроническая обструктивная
болезнь легких и другие заболевания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сердечная недостаточность, анемия. При этом ГБ монотонные, тупые, иногда пульсирующие, диффузные, умеренной интенсивности и различной длительности. Характерно увеличение интенсивности ГБ в утренние часы за счет снижения дыхательной активности во время сна и усиления гипоксемии. В течение дня ГБ могут уменьшаться и даже полностью исчезать.
Особая форма гипоксической ГБ – боль, связанная с синдромом апноэ во время сна (САС). САС наиболее часто выявляется у мужчин в возрасте 40–60 лет с избыточным весом, у которых он встречается более чем в 10% случаев. Женщины страдают САС реже, преимущественно после менопаузы. Характерный признак САС – храп, который перемежается короткими остановками дыхания (апноэ). Утром пациенты
чувствуют себя не отдохнувшими, их беспокоят тупые, диффузные ГБ, которые обычно самостоятельно проходят через некоторое время после пробуждения, но иногда вынуждают регулярно принимать анальгетики. Эти ГБ сочетаются с дневной сонливостью и артериальной гипертензией, причем преимущественно повышено диастолическое АД, а утром АД обычно выше, чем вечером. САС повышает риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и может стать причиной
внезапной смерти во сне.
ГБ при венозной недостаточности носит тупой, распирающий характер и появляется или усиливается при длительном пребывании в горизонтальном положении без подушки или использовании низкой подушки (ГБ появляется после сна и проходит в вертикальном положении); длительном сохранении позы с опущенной головой; повышении внутригрудного давления (натуживание, кашель, физическая работа)
и ношении тугого воротничка.
Косвенное свидетельство наличия венозной недостаточности – отечность мягких тканей лица, расширение вен глазного дна, цианоз губ и слизистой оболочки полости рта.
Клинические особенности цервикогенных головных болей (ЦГБ)
- односторонняя головная боль;
- приступ боли начинается с шейно-затылочной области;
- симптомы болевого сопровождения включают головокружение, неприятные (иногда болевые) ощущения в области шеи, плеча;
- возможность воспроизведения приступа при механическом воздействии на структуры шеи.
Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. В первую очередь следует исключать серьезные причины ЦГБ: опухоли, переломы, ревматоидный артрит. Чаще всего причиной ЦГБ становится
дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванная травмой и/или дегенеративным поражением позвоночника. Как правило, боль разрешается в течение 3 месяцев после успешного лечения основной причины, локализующейся в структурах шеи.
Среди первичных ГБ у пожилых пациентов лидируют головные боли напряжения (ГБН), которые возникают вследствие психического или мышечного напряжения. Они обычно диффузные, постоянные, локализуются в затылочной или лобной области,
“стягивают” голову как “обруч” или “каска”. Могут иррадиировать в шею и плечевой пояс. Начинаются постепенно, часто после или во время стресса и негативных повседневных событий. Продрома отсутствует.
Критерии ГБН
- ГБ длительностью от 30 мин до 7 дней (в среднем 12 ч).
- Наличие двух или более следующих признаков:
- двусторонняя локализация;
- давящий/сжимающий/непульсирующий характер;
- легкая или умеренная интенсивность;
- ГБ не усиливается при обыкновенной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).
- Одновременное наличие двух следующих признаков:
- отсутствуют тошнота и рвота (может появляться анорексия);
- только один из симптомов: фотофобия или фонофобия.
- ГБ не связана с другими расстройствами.
ГБН подразделяют на эпизодические (до 15 дней в месяц) и хронические (более 15 дней в месяц). Средняя частота эпизодических ГБН – около 6 приступов в месяц. В новой версии международной классификации эпизодические ГБН рекомендовано разделять на частые (10–15 дней в месяц) и редкие.
Эпизодические ГБН имеют благоприятный прогноз. Однако у некоторых пациентов приступы учащаются, и заболевание
постепенно переходит в хроническую форму. Наиболее частыми факторами, трансформирующими ГБН в тяжелую форму – хроническую ежедневную головную боль, являются злоупотребление анальгетиками, развитие депрессии, острый и хронический стресс, присоединение соматических заболеваний (главным образом, гипертонической болезни), применение гормональных и других ЛС, не связанных с лечением ГБ, не идентифицированные факторы.
У пожилых депрессия и сопутствующие хронические заболевания являются основными факторами хронизации ГБН.
Широко обсуждается связь атеросклеротических изменений в сосудах головного мозга с возникновением или хронизацией ГБ, а также возможное прямое влияние цереброваскулярной недостаточности на развитие депрессии, т.е. концепция “сосудистой” депрессии.
Согласно концепции “сосудистая” депрессия возникает у имеющих хронические факторы риска цереброваскулярной болезни или подтвержденное при магнитно-резонансной томографии поражение артерий малого и среднего калибра. Предполагается, что микроангиопатия или колебания церебральной перфузии за
счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводят к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения.
Таким образом, цереброваскулярная недостаточность может опосредованно влиять на возникновение и течение ГБН у пожилых пациентов.
Лечение ГБ у пожилых
Симптоматические ГБ в первую очередь требуют терапевтического воздействия на причинные факторы.
При гипоксической ГБ коррекция метаболических нарушений позволяет избавиться от ГБ. Помимо патогенетического
лечения полезно использовать сосудисто-метаболические препараты (пирацетам, дигидроэргокриптин с кофеином, циннаризин, винпоцетин, мексидол и др.). Если ГБ длятся более недели после успешной коррекции метаболических нарушений, можно полагать, что они обусловлены другими механизмами.
Редкие эпизодические ГБН нуждаются только в купировании приступа. Для частых эпизодических и хронических ГБН используют программы профилактического лечения.
Приступы эпизодических ГБН купируют ненаркотическими анальгетиками (парацетамол, ибупрофен, комбинированные препараты), которые должны использоваться однократно или короткими курсами. Нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками у пожилых, поскольку это может формировать лекарственный абузус и способствовать переходу в хронические ГБН.
Альтернативным способом лечения эпизодических ГБН являются нелекарственные методы (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Препаратами первого выбора для лечения хронических ГБН являются антидепрессанты, однако у пожилых они обладают меньшим эффектом. При выборе антидепрессанта врач должен учитывать расстройства, сопутствующие ГБН.
У пациентов с хроническими ГБН помимо депрессии часто имеются и тревожно-фобические нарушения, поэтому
наиболее оправдано назначение сбалансированных или седативных антидепрессантов, которые уже с первых дней лечения способны купировать как депрессию, так и тревогу. Длительность терапии составляет не менее 2 мес.
При наличии выраженного мышечного напряжения полезно комбинировать антидепрессанты с миорелаксантами и анальгетиками (антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков).
Особое место в терапии мигрени и ГБН занимает стратегия комплексной терапии: сочетание антидепрессантов с препаратами, улучшающими кровообращение и процессы метаболизма. В таком сочетании анальгетическая эффективность антидепрессантов увеличивается.
Некоторые препараты, например дигидроэргокриптин с кофеином, показаны для профилактики головной боли (мигрени).
Лечение головных болей у пожилых является сложной задачей. Успех зависит от тщательной диагностики с выявлением причин ГБ, отягощающих факторов и коморбидных состояний.
Помимо фармакологической коррекции желательно использовать нефармакологические методы лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Лечебное дело. - 2008. - № 2. - С. 14-19, печатается с сокращениями.
www.medicusamicus.com
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
